Приложение N 5. Направление для проведения процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС

Приложение N 5
к приказу Департамента Смоленской
области по здравоохранению
от 24 января 2022 г. N 85

           Направление для проведения процедуры переноса

       криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС

     N _________________________ от "___" __________ 202__ г.

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. направляемого пациента для проведения криопереноса)

_________________________________________________________________________

      (дата рождения)                     (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

             (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

_________________________________________________________________________

     (полис ОМС)                                  (СНИЛС)

_________________________________________________________________________

                        (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                           (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

       (первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации, в которой выдано направление)

_________________________________________________________________________

                 (адрес, тел., факс, адрес электронной почты)

__________________________________       ________________________________

       (должность, Ф.И.О)                         М.П. (подпись)