Приложение 7. Направление на медицинскую реабилитацию

Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения
Смоленской области
от 20 января 2022 г. N 59

                           Формы направления

                 Направление на медицинскую реабилитацию в

     ________________________________________________________________

     для пациентов соматического профиля, в том числе после COVID-19

Название направляющего медицинского учреждения
Ф.И.О. пациента
Дата рождения (возраст, полных лет)		инвалидность:		место работы:
Адрес регистрации
Страховой полис ОМС	компания: номер:
Врач направляющий (подчеркнуть), Ф.И.О.	травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП
Контакт для связи с учреждением	тел.: эл. почта:
Диагноз основного и сопутствующего заболеваний	основной:
	сопутствующий:
Результаты обследования:
Общий анализ крови. Дата:	эр. - лей. - тромб. -	гр. - мон. - лимф. -		гемог. - СОЭ - ЦП -
Общий анализ мочи. Дата:	цвет - уд. вес. - бактер. -	прозр. - рН - соли -		белок - эр. - лей. -
Коагулограмма. Дата:	фибрин - фибриноген -		ПТИ - АПЧВ -
Биохимический анализ крови. Дата:	трансаминазы: АЛТ - ACT - общий белок -		ЦРБ - креатинин -
Флюорография ОКГ. Дата:	заключение:
Электрокардиограмма. Дата:	заключение:
Заключение терапевта. Дата:	заключение:
Заключение гинеколога. Дата:	заключение:
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: МРТ, КТ, R-rp., УЗИ, ЭНМГ и др.
Объективный статус на момент направления на реабилитацию:	Состояние на момент осмотра: ЖАЛОБЫ: Объективно: АЛ: в покое _______________, после нагрузки _______________ Пульс: в покое _______________, после нагрузки _______________ ЧДД: в покое _______________, после нагрузки _______________ Сатурация: в покое _______________, после нагрузки ____________ Экскурсия грудной клетки: в покое ________, после нагрузки _____ ФВД (функция внешнего дыхания): в покое _______________, после нагрузки _______________
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты:
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности	на листке нетрудоспособности с: _______________, всего дней _______________ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается

Председатель ВК __________________________

Члены ВК        __________________________                  м.п.

                __________________________

Для связи с нами:

Направление
на медицинскую реабилитацию в ОГБУЗ "Больница медицинской реабилитации" для пациентов травматолого-ортопедического и неврологического профиля

Направляющее медицинское учреждение
Ф.И.О. пациента
Дата рождения (возраст, полных лет)			инвалидность:		место работы:
Адрес регистрации
Страховой полис ОМС	компания: номер:
Врач направляющий (подчеркнуть), Ф.И.О.	травматолог-ортопед, невролог, ревматолог, хирург, терапевт, ВОП
Контакт для связи с учреждением	тел: эл. почта:
Диагноз	основной:
	сопутствующий:
Результаты обследования:
Общий анализ крови. Дата:		эр. - лей. - тромб. -		гр. - мон. - лимф. -		гемог. - СОЭ - ЦП -
Общий анализ мочи. Дата:		цвет - уд. вес. - бактер. -		прозр. - рН - соли -		белок - эр. - лей. -
Анализ кала на я/г и э/биоз. Дата:	заключение:
Биохимический анализ крови (по показаниям)	заключение:
Анализ крови на RW. Дата:	заключение:
Флюорография ОКГ. Дата:	заключение:
Электрокардиограмма. Дата:	заключение:
Заключение терапевта. Дата:	заключение:
Заключение гинеколога. Дата:	заключение:
Дополнительные исследования и консультации специалистов: Заключение: МРТ, КТ, R-гр., УЗИ, ЭНМГ и др.
Объективный статус на момент направления на реабилитацию:	Жалобы: Status locales: Способность к самообслуживанию (подчеркнуть): полная/частично ограничен/нуждается в уходе. Способность к перемещению (подчеркнуть) без посторонней помощи/с дополнительными опорами/на коляске
Краткий анамнез заболевания, лечения и его результаты:
Сведения об экспертизе временной нетрудоспособности	На листке нетрудоспособности с: __________, всего дней __________ По данному заболеванию л/н не выдавался. Не нуждается в л/н

Председатель ВК __________________________

Члены ВК        __________________________

                __________________________

Для связи с нами: