Приложение N 4. Форма протокола осмотра объекта контроля

Приложение N 4
к Постановлению
Администрации города
Екатеринбурга
от 13.05.2022 N 1244

              Форма протокола осмотра объекта контроля

                         /--------\

                         |        |

                         |  Герб  |

                         |        |

                         |        |

                         \--------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

_________________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа)

                          ПРОТОКОЛ

                  осмотра объекта контроля

"____" ______________ 20__ г.      ______________________________________

                                       (место составление протокола)

Осмотр начат в ____ часов ____ минут.

Осмотр окончен в ____ часов ____ минут.

В ходе проведения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (вид контрольного мероприятия)

мной, ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

совершен осмотр следующего объекта контроля: ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (вид объекта контроля)

Адрес и местоположение объекта контроля: ________________________________

_________________________________________________________________________

Технические характеристики объекта: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (идентификационные признаки обследуемого объекта контроля, имеющие

                значение для контрольного мероприятия)

     Сведения  о присутствии контролируемого лица (его представителя) при

совершении  осмотра,  а  также  о  применении  в  ходе совершения осмотра

фотосъемки, видеозаписи _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

   индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя

             контролируемого лица (в случае их присутствия)

Описание объекта контроля по результатам его визуального обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (идентификационные признаки обследуемого объекта контроля, имеющие

               значение для контрольного мероприятия)

     При совершении осмотра объекта контроля присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

 физического лица, представителя контролируемого лица, присутствовавшего

                   при совершении осмотра, подписи)

___________________________ _______________ ______________________

 (наименование должности)      (подпись)     (инициалы, фамилия)