Приложение N 5. Форма протокола опроса

Приложение N 5
к Постановлению
Администрации города
Екатеринбурга
от 13.05.2022 N 1244

                    Форма протокола опроса

                         /--------\

                         |        |

                         |  Герб  |

                         |        |

                         |        |

                         \--------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

_________________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа)

                            ПРОТОКОЛ

                   опроса контролируемого лица

"____" ______________ 20__ г.       _____________________________________

                                          (место составление протокола)

Опрос начат в ___ часов ____ минут. Опрос окончен в ____ часов ____ минут

Мной, ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в ходе проведения _______________________________________________________

                             (вид контрольного мероприятия)

проведен опрос __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (статус лица: контролируемое лицо, представитель контролируемого лица,

  иное лицо, располагающее информацией, имеющей значение для проведения

     оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Сведения об опрашиваемом лице: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства,

                           контактные данные)

По    существу     заданных   вопросов  об объекте контроля могу пояснить

следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (пояснения опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы

    и ответы на них, фамилия, имя, отчество опрашиваемого, подпись)

Сведения о применении в ходе опроса контролируемого лица видеозаписи ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С   протоколом  ознакомлен, достоверность изложенных в протоколе сведений

подтверждаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

_____________________________  ____________   ___________________________

(наименование должности лица,    (подпись)         (инициалы, фамилия)

    составившего протокол)