Приложение N 9. Форма протокола инструментального обследования

Приложение N 9
к Постановлению
Администрации города
Екатеринбурга
от 13.05.2022 N 1244

           Форма протокола инструментального обследования

                         /--------\

                         |        |

                         |  Герб  |

                         |        |

                         |        |

                         \--------/

              АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА

_________________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа)

                          ПРОТОКОЛ

                 инструментального обследования

"____" ______________ 20__ г.      ______________________________________

                                       (место составление протокола)

Обследование начато в ____ часов ____ минут. Обследование окончено в ____

часов ____ минут.

В ходе проведения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид контрольного мероприятия)

мной, ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

совершено обследование следующего объекта контроля: _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес и местоположение объекта контроля: ________________________________

_________________________________________________________________________

Техническая характеристики объекта: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (идентификационные признаки обследуемого объекта контроля, имеющие

                значение для контрольного мероприятия)

Используемое специальное оборудование и (или) технические приборы _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (оборудование и (или) технические приборы, используемые для определения

       фактических значений, имеющих значение для оценки соблюдения

     контролируемым лицом обязательных требований законодательства)

Методика инструментального обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

Результат инструментального обследования ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения    о    присутствии    (отсутствии)    контролируемого лица (его

представителя)   при совершении инструментального обследования, а также о

применении    в ходе    совершения  инструментального обследования фото-,

видеосъемки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

   индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя

                        контролируемого лица)

Согласие    контролируемого    лица с   результатами    инструментального

обследования: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

  физического лица, представителя контролируемого лица, присутствовавшего

                 при совершении осмотра, подпись)

___________________________ _______________ ____________________

  (наименование должности)     (подпись)    (инициалы, фамилия)