Приложение N 4. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской
Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188

Форма

Согласие
родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                       выдавшем его органе)

являюсь   родителем/иным  законным   представителем   несовершеннолетнего

(далее - ребенок), ______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

________________________________________________________________________,

   (реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

               представителя несовершеннолетнего)

приходящегося мне _______________________, зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________,

в целях  приобретения услуги по  комплексной реабилитации и  абилитации в

пользу ребенка в рамках участия  в пилотном проекте  по оказанию услуг по

комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, Правила реализации

которого утверждены постановлением Правительства  Российской Федерации от

17 декабря 2021 г.  N 2339  (далее - пилотный проект),  в  соответствии с

пунктом 4 статьи 9 Федерального закона  от 27 июля  2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных        данных"         даю            свое          согласие

_________________________________________________________________________

   (наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных

                              данных)

____________________________________________________ (далее - оператор),

находящегося по адресу: _______________________________________________,

на обработку моих персональных данных  и персональных данных  ребенка, то

есть   на   совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных данных",

а также на передачу такой информации другим  участникам пилотного проекта

(Министерство  труда  и  социальной  защиты  Российской  Федерации;  Фонд

социального  страхования  Российской   Федерации  и  его  территориальные

органы   в  пилотных   субъектах   Российской   Федерации;   организации,

оказывающие   услуги   по   комплексной   реабилитации     и   абилитации

детей-инвалидов  с использованием   электронного  сертификата в  пилотных

субъектах Российской  Федерации;  Федеральное  государственное  бюджетное

учреждение "Федеральное бюро  медико-социальной экспертизы"  Министерства

труда   и   социальной   защиты    Российской    Федерации;   Федеральное

государственное   бюджетное   учреждение   "Федеральный   научный   центр

реабилитации   инвалидов   им.  Г.А. Альбрехта"   Министерства   труда  и

социальной  защиты  Российской  Федерации)  и третьим  лицам, в  случаях,

установленных законодательством Российской Федерации.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- фамилия, имя, отчество ребенка и законного представителя;

- дата рождения (день, месяц, год) ребенка и законного представителя;

- сведения о гражданстве ребенка и законного представителя;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка и законного представителя;

- страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка и законного представителя;

- адрес фактического места проживания и регистрации по месту жительства и (или) по месту пребывания ребенка и законного представителя;

- документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка;

- сведения о состоянии здоровья ребенка, в том числе: диагнозы основного и сопутствующего заболеваний; виды и степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка, обусловленного заболеваниями, последствиями травм или дефектами; виды и степени выраженности ограничений жизнедеятельности;

- сведения о результатах оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее - услуга) для оценки эффективности их проведения;

- сведения о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг;

- сведения о нуждаемости в оказании услуги;

- почтовый и электронный адреса законного представителя;

- номера телефонов законного представителя;

- иные персональные данные в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, которые могут потребоваться для целей пилотного проекта.

Настоящее согласие действует со дня его подписания, действует бессрочно и может быть отозвано мной в любое время путем подачи оператору письменного заявления.

Я также даю/не даю (нужное подчеркнуть) свое согласие на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи, в том числе путем пересылки мне SMS-сообщений.

_________________________________   _______   "_____" ________________ г.

Ф.И.О. родителя (иного законного    подпись              дата

       представителя)