Приложение N 7. Информированное добровольное согласие на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации (федеральном учреждении) с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188

Форма

Информированное добровольное согласие на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации (федеральном учреждении) с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов

Я, _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

________________________________________________________________________,

  (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                        выдавшем его органе)

являюсь  родителем/иным   законным   представителем   несовершеннолетнего

(далее - ребенок), ______________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

________________________________________________________________________,

    (реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного

                 представителя несовершеннолетнего)

приходящегося мне _______________________, зарегистрированного по адресу:

________________________________________________________________________,

даю  информированное  добровольное  согласие на  приобретение  услуги  по

комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка (далее - услуга) в

рамках  участия  в  пилотном  проекте  по оказанию  услуг по  комплексной

реабилитации и абилитации  детей-инвалидов,  Правила реализации  которого

утверждены  постановлением  Правительства   Российской  Федерации  от  17

декабря    2021 г.    N 2339    (далее    -    пилотный    проект),     в

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации или федерального учреждения,

      оказывающего услуги по комплексной реабилитации и абилитации

       ребенка-инвалида с использованием электронного сертификата)

___________________________________________________ (далее - организация)

в полустационарной форме

в стационарной форме без сопровождающего ребенка лица

в стационарной форме с сопровождающим ребенка лицом

(поставить отметку около выбранной формы)

и включающей следующие основные направления реабилитации:

- социально-бытовая адаптация

- социально-средовая реабилитация и абилитация

- социально-педагогическая реабилитация и абилитация

- социально-психологическая реабилитация и абилитация

- социокультурная реабилитация и абилитация

- адаптивная физическая культура

Сотрудник организации ___________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

в доступной для меня форме разъяснил мне следующее:

- порядок приобретения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида с использованием электронного сертификата;

- право на получение услуги в течение 21 дня не позднее 12 месяцев со дня установления ребенку категории "ребенок-инвалид" впервые;

- право однократно в течение первых 3 календарных дней после начала оказания услуги в организации принять решение о продолжении оказания услуги в иной организации или в иной период;

- перечень основных направлений реабилитации, которые планируется оказывать ребенку-инвалиду в рамках стандарта предоставления услуги на основании заключаемого договора на приобретение комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида.

Я отказываюсь от отдельных видов основных направлений реабилитации в рамках оказания ребенку услуги по комплексной реабилитации и абилитации (заполняется в случае отказа): ___________________________________________________________

Мне разъяснены права на конфиденциальность информации и защиту персональных данных, защиту своих прав и законных интересов в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также на обеспечение условий пребывания в организации, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям и требованиям доступности для инвалидов.

Я ознакомлен с порядком оказания услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организации и согласен его соблюдать.

________________________________   _______________   "___" ___________ г.

Ф.И.О. родителя (иного законного       подпись              дата

       представителя)

Информированное добровольное согласие принято:

_________________________________   ______________   "___" ___________ г.

Ф.И.О. уполномоченного сотрудника       подпись             дата

         организации