- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 6. Сведения о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
Приложение N 6. Сведения о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов
Информация об изменениях:
Приложение 6 изменено с 31 мая 2022 г. - Приказ Минтруда России от 31 мая 2022 г. N 327
Информация об изменениях:
Приложение N 6
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской
Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
_____________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Форма
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ-ИНВАЛИДЕ, НУЖДАЮЩЕМСЯ В ОКАЗАНИИ УСЛУГ ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
N ___.___.___/______________
С изменениями и дополнениями от:
31 мая 2022 г.
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________
2. Дата рождения: день ______ месяц ______ год _______
3. Возраст: ______________________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2.
женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ______________________
6.2. индекс: ______________________
6.3. субъект Российской Федерации: ______________________
6.4. район: ______________________
6.5. населенный пункт: ______________________
6.6. улица: ______________________
6.7. дом/корпус/строение: _____/______/______
6.8. квартира: ______________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. государство: ______________________
7.2. индекс: ______________________
7.3. субъект Российской Федерации: ______________________
7.4. район: ______________________
7.5. населенный пункт: ______________________
7.6. улица: ______________________
7.7. дом/корпус/строение: ____/_____/_____
7.8. квартира: ______________________
8. Лицо без постоянной регистрации
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: ______________________
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида: ____________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида: ______________________________________
15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
15.1. мать 15.2.
отец 15.3.
бабушка 15.4.
дедушка 15.5.
брат 15.6.
сестра 15.7.
другая степень родства (указать): ___________ 15.8.
не имеет родства
16. Контактная информация:
16.1 контактные телефоны: _______________, ________________, _____________
16.2. адрес электронной почты: _________________________________________
16.3. иное (указать): _________________________________________________
16.4. предпочтительный способ связи:
16.4.1. по телефону 16.4.2.
по электронной почте 16.4.3.
заказным письмом 16.4.4.
иным способом (указать): ___________________________________
17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя (законного представителя) ребенка-инвалида*: ________________________________
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
18. Клинико-функциональный диагноз:
18.1. основное заболевание: ________________________________________
18.2. код по МКБ-10 ___________________
18.3. осложнения основного заболевания: _____________________________
18.4. коды по МКБ-10 ______________________________________________
18.5. сопутствующие заболевания: ___________________________________
18.6. коды по МКБ-10 _____________________________________________
18.7. осложнения сопутствующих заболеваний: _________________________
18.8. коды по МКБ-10 _____________________________________________
19. Инвалидность:
19.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: ______________
19.1.1 дата установления категории "ребенок-инвалид": день _____ месяц _____ год _____
19.2. акт медико-социальной экспертизы N ___.____.___/_______._____
19.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы N ___.____.___/_______._____ от _________________
20. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:
20.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _________________________
20.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N ___.____.___/_______._____
21. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
|
Виды стойких нарушений функций организма человека |
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека |
|||
|
21.1. нарушение психических функций |
21.1.1. незначительные нарушения
|
21.1.2. умеренные нарушения
|
21.1.3. выраженные нарушения
|
21.1.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.2. нарушение языковых и речевых функций |
21.2.1. незначительные нарушения
|
21.2.2. умеренные нарушения
|
21.2.3. выраженные нарушения
|
21.2.4. значительно выраженные нарушения
|
|
функций# |
незначительные нарушения
|
умеренные нарушения
|
выраженные нарушения
|
значительно выраженные нарушения
|
|
21.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций |
21.4.1. незначительные нарушения
|
21.4.2. умеренные нарушения
|
21.4.3. выраженные нарушения
|
21.4.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы |
21.5.1. незначительные нарушения
|
21.5.2. умеренные нарушения
|
21.5.3. выраженные нарушения
|
21.5.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.6. нарушение функций дыхательной системы |
21.6.1. незначительные нарушения
|
21.6.2. умеренные нарушения
|
21.6.3. выраженные нарушения
|
21.6.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.7. нарушение функций пищеварительной системы |
21.7.1. незначительные нарушения
|
21.7.2. умеренные нарушения
|
21.7.3. выраженные нарушения
|
21.7.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма |
21.8.1. незначительные нарушения
|
21.8.2. умеренные нарушения
|
21.8.3. выраженные нарушения
|
21.8.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы |
21.9.1. незначительные нарушения
|
21.9.2. умеренные нарушения
|
21.9.3. выраженные нарушения
|
21.9.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.10. нарушение функций мочевыделительной системы |
21.10.1. незначительные нарушения
|
21.10.2. умеренные нарушения
|
21.10.3. выраженные нарушения
|
21.10.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем |
21.11.1. незначительные нарушения
|
21.11.2. умеренные нарушения
|
21.11.3. выраженные нарушения
|
21.11.4. значительно выраженные нарушения
|
|
21.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством |
21.12.1. незначительные нарушения
|
21.12.2. умеренные нарушения
|
21.12.3. выраженные нарушения
|
21.12.4. значительно выраженные нарушения
|
22. Суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах)
|
22.1. максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами
|
22.1.1. установлена в соответствии с пунктом количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах: _______________________ |
|
|
22.1.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами |
22.1.2.1. |
22.1.2.2. |
23. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
|
23.1. способность к самообслуживанию |
23.2. способность к передвижению |
23.3. способность к общению |
23.4. способность к ориентации |
23.5. способность к обучению |
23.6. способность к контролю за своим поведением |
23.7. способность к трудовой деятельности |
||||||||||||||
|
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
|
Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении отдельных реабилитационных и абилитационных мероприятий |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий |
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий |
|
Социально-средовая реабилитация или абилитация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социокультурная реабилитация или абилитация | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-бытовая адаптация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональная ориентация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и |
|
|
25. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.___________ N ________:
25.1. код целевой реабилитационной группы: ____________
25.2. наименование целевой реабилитационной группы: ______________________
25.3. код целевой реабилитационной подгруппы: __________
25.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ___________________
26. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.___________ N ________:
26.1. код целевой реабилитационной группы: _________
26.2. наименование целевой реабилитационной группы: ___________________
26.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________
26.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ________________
27. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.___________ N ________:
27.1. код целевой реабилитационной группы: ___________
27.2. наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
27.3. код целевой реабилитационной подгруппы: __________
27.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: __________________
28. Цель оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации:
28.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):
28.1.1. ограничение способности к самообслуживанию
28.1.2. ограничение способности к передвижению
28.1.3. ограничение способности к общению
28.1.4 ограничение способности к ориентации
28.1.5. ограничение способности к обучению
28.1.6. ограничение способности к контролю за своим поведением
28.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности
29. Медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
29.1 определены
29.2. не определены
30. Медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
30.1. не определены
30.2. определены
30.2.1. определены следующие медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
30.2.1.1 туберкулез любых органов и систем с подтвержденным бактериовыделением
30.2.1.1.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.1.2. диагноз: ______________________
30.2.1.2. острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные заболевания в стадии обострения, тяжелого течения и (или) заразные для окружающих, а также лихорадки и сыпи неясной этиологии
30.2.1.2.1. код по МКБ-10: _________ 29.2.1.2.2. диагноз: ______________________
30.2.1.3. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем, требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
30.2.1.3.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.3.2. диагноз: ______________________
30.2.1.4. острые неинфекционные заболевания или обострения хронических неинфекционных заболеваний внутренних органов и систем в раннем восстановительном периоде
30.2.1.4.1. код по МКБ-10: _________ 29.2.1.4.2. диагноз: ______________________
30.2.1.5. острые психические расстройства и расстройства поведения, требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
30.2.1.5.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.5.2. диагноз: ______________________
30.2.1.6. хронические психические расстройства и расстройства поведения в стадии обострения и (или) с тяжелой некупируемой фармакологически психопродуктивной симптоматикой, требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
30.2.1.6.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.6.2. диагноз: ______________________
30.2.1.7. психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (острая интоксикация, синдром зависимости, синдром отмены), требующие медицинского наблюдения и лечения в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации;
30.2.1.7.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.7.2. диагноз: ______________________
30.2.1.8. эпилепсия и судорожные синдромы с тяжелой формой течения, фармакорезистентные
30.2.1.8.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.8.2. диагноз: ______________________
30.2.1.9. злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого лечения, в том числе проведения химиотерапии
30.2.1.9.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.2.9.2. диагноз: ______________________
30.2.1.10 абсцесс, некроз, гангрена конечностей или внутренних органов, требующие неотложного хирургического вмешательства
30.2.1.10.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.10.2. диагноз: ______________________
30.2.1.11. тяжелые заболевания кожи с множественными высыпаниями и обильным отделяемым
30.2.1.11.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.11.2. диагноз: ______________________
30.2.1.12. заболевания и состояния, требующие интенсивного медицинского наблюдения, лечения или ухода
30.2.1.12.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.12.2. диагноз: ______________________
30.2.1.13. пролежни любой степени и локализации
30.2.1.13.1. код по МКБ-10: _________ 30.2.1.13.2. диагноз: ______________________
31. Направление в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы медико-экспертных документов для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
31.1. медико-экспертные документы не направлялись в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы
31.2. медико-экспертные документы направлялись в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы
31.2.1. номер направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: N ____.___.____/__________.____
31.2.2. номер консультативного заключения Федерального бюро медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: N ____.___.____/__________.____
32. Нуждаемость в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
32.1 нуждается
32.2. не нуждается
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
33. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
34. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
34.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
34.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
34.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение: ___.__________.____
35. Иное (указать):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
36. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов:
36.1. получено 36.2.
не получено
37. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
37.1. получено 37.2.
не получено
38. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в Фонд социального страхования Российской Федерации и высший исполнительный орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты:
38.1. да 36.2.
нет
39. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
39.1. да 39.2.
нет
40. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, выдана (направлена) родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
40.1. да 40.2.
нет
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное ___________ _______________________
руководителем главного бюро) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________
* Данные представляются исключительно в Фонд социального страхования Российской Федерации.
Информация об изменениях:
Выписка изменена с 31 мая 2022 г. - Приказ Минтруда России от 31 мая 2022 г. N 327
для направления в Фонд социального страхования
Российской Федерации и высший исполнительный
орган государственной власти пилотного региона в
сфере социальной защиты
Форма
______________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
N ____.___._____/__________________
С изменениями и дополнениями от:
31 мая 2022 г.
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________
2. Дата рождения: день _______ месяц _______ год _______
3. Возраст: _______________________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2.
женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: ___________________
6.2. индекс: ___________________
6.3. субъект Российской Федерации: ___________________
6 4. район: ___________________
6.5. населенный пункт: ___________________
6.6. улица: ___________________
6.7. дом/корпус/строение: ___/____/____
6.8. квартира: ___________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. государство: ___________________
7.2. индекс: ___________________
7.3. субъект Российской Федерации: ___________________
7.4. район: ___________________
7.5. населенный пункт: ___________________
7.6. улица: ___________________
7.7. дом/корпус/строение: ___/____/____
7.8. квартира: ___________________
8. Лицо без постоянной регистрации
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _________________
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида: ________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида: ______________________________________
15. Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
15.1 мать 15.2.
отец 15.3.
бабушка 15.4.
дедушка 15.5.
брат 15.6.
сестра
15.7. другая степень родства (указать): _______________ 15.8.
не имеет родства
16. Контактная информация:
16.1 контактные телефоны: ______________, _______________, ______________
16.2. адрес электронной почты: _________________________________________
16.3. иное (указать): __________________________________________________
16.4. предпочтительный способ связи:
16.4.1. по телефону 16.4.2.
по электронной почте 16.4.3.
заказным письмом
16.4.4. иным способом (указать): _____________________________________
17. Номер национального платежного инструмента (карты МИР) родителя (законного представителя) ребенка-инвалида*: ___________________________
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
18. Инвалидность:
18.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
18.1.1 дата установления категории "ребенок-инвалид" день _____ месяц _____ год _____
18.2. акт медико-социальной экспертизы N ___.___._____/_________.____
18.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы N ___.___._____/_________.____
19. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:
19.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: ___________________
19.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N ___.___._____/_________.____
20. Установлены основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.______________ N _______:
20.1. код целевой реабилитационной группы: ______________
20.2. наименование целевой реабилитационной группы: ____________________
20.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ________
20.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _________________
21. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.__________ N ______:
21.1. код целевой реабилитационной группы: ___________
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: ______________________
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ________
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ___________________
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___.________ N ________:
22.1. код целевой реабилитационной группы: ,_________________
22.2. наименование целевой реабилитационной группы: ______________
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ___________
23. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
ГАРАНТ:
Здесь и далее по тексту нумерация приводится в соответствии с источником
29.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):
23.1.1. ограничение способности к самообслуживанию
23.1.2. ограничение способности к передвижению
23.1.3. ограничение способности к общению
26.1.4 ограничение способности к ориентации
23.1.4. ограничение способности к обучению
23.1.5. ограничение способности к контролю за своим поведением
23.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности
24. определены медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
25. отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
III. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
27. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
28. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
28.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
28.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
28.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение: ____.__________.____
29. Иное (указать):
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
30. Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов:
31. Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное ___________ _______________________
руководителем главного бюро) (подпись) (инициалы, фамилия)
______________________________
* Данные сведения направляются исключительно в Фонд социального страхования Российской Федерации.
Информация об изменениях:
Выписка изменена с 31 мая 2022 г. - Приказ Минтруда России от 31 мая 2022 г. N 327
для направления в организацию или федеральное
учреждение, подведомственное Министерству труда
и социальной защиты Российской Федерации,
оказывающие услуги по комплексной реабилитации
и абилитации
Форма
___________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
N ___.___.______/___________________
С изменениями и дополнениями от:
31 мая 2022 г.
I. Общая часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
2. Дата рождения: день _______ месяц _____ год _________
3. Возраст: _______________________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2.
женский
5. Гражданство
5.1. гражданин Российской Федерации
5.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации
5.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации
6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
6.1. государство: _______________________
6.2. индекс: _______________________
6.3. субъект Российской Федерации: _______________________
6.4. район: _______________________
6.5. населенный пункт: _______________________
6.6. улица: _______________________
6.7. дом/корпус/строение: ____/____/_____
6.8. квартира: _______________________
7. Место постоянной регистрации:
7.1. государство: _______________________
7.2. индекс: _______________________
7.3. субъект Российской Федерации: _______________________
7.4. район: _______________________
7.5. населенный пункт: _______________________
7.6. улица: _______________________
7.7. дом/корпус/строение: ____/____/_____
7.8. квартира: _______________________
8. Лицо без постоянной регистрации
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: __________________
10. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
11. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя ребенка-инвалида: ___________________________________________________
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
13. Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):
______________ серия ______________ N ______________ кем выдан ____________________ когда выдан _____________________________________
14. Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя ребенка-инвалида: ____________________________________________________
15. Контактная информация:
15.1 контактные телефоны: ______________, _______________, ______________
15.2. адрес электронной почты: _____________________________________
15.3. иное (указать): ______________________________________________
15.4. предпочтительный способ связи:
15.4.1. по телефону 15.4.2.
по электронной почте 15.4.3.
заказным письмом
15.4.4. иным способом (указать): ___________________________
II. Заключение бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
16. Инвалидность:
16.1 категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
16.1. акт медико-социальной экспертизы N __.__.__/_________.___
16.1.1 дата установления категории "ребенок-инвалид": день _____ месяц _____ год _____
16.2. протокол проведения медико-социальной экспертизы N __.__.__/_________.___
17. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида:
17.1. ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: ____________________
17.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.__/_________.___
18. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма ребенка-инвалида, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:
|
Виды стойких нарушений функций организма человека |
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека |
|||
|
18.1. нарушение психических функций |
18.1.1. незначительные нарушения
|
18.1.2. умеренные нарушения
|
18.1.3. выраженные нарушения
|
18.1.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.2. нарушение языковых и речевых функций |
18.2.1. незначительные нарушения
|
18.2.2. умеренные нарушения
|
18.2.3. выраженные нарушения
|
18.2.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.3. нарушение сенсорных функций |
18.3.1. незначительные нарушения
|
18.3.2. умеренные нарушения
|
18.3.3. выраженные нарушения
|
18.3.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций |
18.4.1. незначительные нарушения
|
18.4.2. умеренные нарушения
|
18.4.3. выраженные нарушения
|
18.4.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы |
18.5.1. незначительные нарушения
|
18.5.2. умеренные нарушения
|
18.5.3. выраженные нарушения
|
18.5.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.6. нарушение функций дыхательной системы |
18.6.1. незначительные нарушения
|
18.6.2. умеренные нарушения
|
18.6.3. выраженные нарушения
|
18.6.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.7. нарушение функций пищеварительной системы |
18.7.1. незначительные нарушения
|
18.7.2. умеренные нарушения
|
18.7.3. выраженные нарушения
|
18.7.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма |
18.8.1. незначительные нарушения
|
18.8.2. умеренные нарушения
|
18.8.3. выраженные нарушения
|
18.8.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы |
18.9.1. незначительные нарушения
|
18.9.2. умеренные нарушения
|
18.9.3. выраженные нарушения
|
18.9.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.10. нарушение функций мочевыделительной системы |
18.10.1. незначительные нарушения
|
18.10.2. умеренные нарушения
|
18.10.3. выраженные нарушения
|
18.10.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем |
18.11.1. незначительные нарушения
|
18.11.2. умеренные нарушения
|
18.11.3. выраженные нарушения
|
18.11.4. значительно выраженные нарушения
|
|
18.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством |
18.12.1. незначительные нарушения
|
18.12.2. умеренные нарушения
|
18.12.3. выраженные нарушения
|
18.12.4. значительно выраженные нарушения
|
19. Заключение о видах и степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:
|
19.1. способность к самообслуживанию |
19.2. способность к передвижению |
19.3. способность к общению |
19.4. способность к ориентации |
19.5. способность к обучению |
19.6. способность к контролю за своим поведением |
19.7. способность к трудовой деятельности |
||||||||||||||
|
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
(степень) |
||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20. Нуждаемость ребенка-инвалида в мероприятиях по социально-средовой, социально-психологической, социокультурной реабилитации и абилитации, социально-бытовой адаптации, профессиональной ориентации, физкультурно-оздоровительных мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:
|
Заключение о нуждаемости в проведении отдельных реабилитационных и абилитационных мероприятий |
Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий |
Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий |
|
Социально-средовая реабилитация или абилитация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-психологическая реабилитация или абилитация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социокультурная реабилитация или абилитация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Социально-бытовая адаптация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональная ориентация
| ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и |
|
|
21. Установлена основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___._________ N ______:
21.1. код целевой реабилитационной группы: _______
21.2. наименование целевой реабилитационной группы: ____________________
21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _______
21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
22. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___._________ N ______:
22.1. код целевой реабилитационной группы: ___________
22.2. наименование целевой реабилитационной группы: ______________________
22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ___________
22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ___________________
23. Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от ___._________ N ______:
23.1. код целевой реабилитационной группы: ___________
23.2. наименование целевой реабилитационной группы: ______________________
23.3. код целевой реабилитационной подгруппы: __________
23.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ___________________
24. Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
24.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование) способностей ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности и полное или частичное устранение или компенсацию ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у ребенка-инвалида (отметить):
24.1.1. ограничение способности к самообслуживанию
24.1.2. ограничение способности к передвижению
24.1.3. ограничение способности к общению
26.1.4 ограничение способности к ориентации
24.1.5. ограничение способности к обучению
24.1.6. ограничение способности к контролю за своим поведением
24.1.7. ограничение способности к трудовой деятельности
25. определены медицинские показания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
27. определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
IV. Рекомендации бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы
28. Рекомендовать родителям (законным представителям) ребенка-инвалида обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
29. Направить ребенка-инвалида для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
29.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
29.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
29.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение: ___.___________.____
30. Иное (указать):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
31. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов:
31.1. получено 31.2.
не получено
32. Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
32.1. получено 32.2.
не получено
33. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в Фонд социального страхования Российской Федерации и высший исполнительный орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты:
33.1. да 33.2.
нет
34. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
34.1. да 34.2.
нет
40. Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, выдана (направлена) родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
40.1. да 40.2.
нет
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное ___________ _______________________
руководителем главного бюро) (подпись) (инициалы, фамилия)
для выдачи (направления) родителям (законным
представителям) ребенка-инвалида
_____________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Форма
Выписка из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
N __.__.__/___________
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _________________________
2. Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____
3. Возраст: _________________
4. Родителям (законным представителям) ребенка-инвалида рекомендовано обратиться для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида в организацию, предоставляющую услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов в субъекте Российской Федерации (указать рекомендуемую организацию (организации) в субъекте Российской Федерации с учетом ее профиля):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
5. Ребенок-инвалид направлен для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (при наличии нуждаемости в сложных видах реабилитации и абилитации) в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы на основании решения комиссии Федерального бюро медико-социальной экспертизы и Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
5.1 в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
5.2 в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
5.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по комплексной реабилитации и абилитации в федеральное учреждение: ___.___________.___
6. Иное (указать):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное ___________ _______________________
руководителем главного бюро) (подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Открыть документ в системе ГАРАНТ