- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 5. Направление медико-экспертных документов главным бюро медико-социальной экспертизы в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
Приложение N 5. Направление медико-экспертных документов главным бюро медико-социальной экспертизы в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
Приложение N 5
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской
Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188
_____________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Форма
НАПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГЛАВНЫМ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА
N ___.___.___/______________
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
2. Дата рождения: день _______ месяц _____ год __________
3. Возраст: ____________________
4. Пол: 4.1. мужской 4.2.
женский
5. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: N _____ от "___" ___________ 20___ г.
6. Акт медико-социальной экспертизы N ___.____._____/___________.______
7. Протокол проведения медико-социальной экспертизы N ___.____._____/___________.______
8. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида (далее - ИПРА ребенка-инвалида) N ___.____._____/___________.______
9. Причины направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (указать одно или несколько):
9.1. затруднения при установлении целевой реабилитационной группы и подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной) (описать):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9.2. затруднения при определении цели оказания ребенку-инвалиду услуг по комплексной реабилитации и абилитации (описать):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9.3. затруднения при определении медицинских показаний и противопоказаний для получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (описать):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9.4. затруднения при определении нуждаемости ребенка-инвалида в услугах по комплексной реабилитации и абилитации (описать):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9.5. установление случая, требующего сложных видов реабилитации и абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации
9.5.1. виды сложной и (или) высокотехнологичной медицинской помощи, в которых нуждается ребенок-инвалид, в соответствии с формой направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией (указать):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
9.6. иное (описать):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
10. Прилагаемые медико-экспертные документы:
10.1. копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией;
10.2. копия акта медико-социальной экспертизы гражданина
10.3. копия протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы
10.4. копия ИПРА ребенка-инвалида
10.5. копии иных медицинских документов, в том числе результатов медицинских обследований - приема (осмотра, консультации) врачей-специалистов, медицинского психолога, лабораторных, инструментальных, функциональных методов исследования и др.
Руководитель главного бюро
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное ___________ __________________________
руководителем главного бюро) (подпись) (инициалы, фамилия)
МП
Открыть документ в системе ГАРАНТ