Приложение N 3. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании"
на территории Владимирской области

             (Оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

                      Медицинская карта

                престарелого (инвалида), оформляющегося

                   в стационарное учреждение

     Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________

_________________ район __________________ город _____________________

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

Год рождения _________________________________________________________

Домашний адрес _______________________________________________________

Состояние здоровья ___________________________________________________

                       (передвигается самостоятельно, находится на

                                 постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего

диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных   заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевт _____________________________________________________________

______________________________________________________________________

Фтизиатр _____________________________________________________________

           (штамп флюорографии, результаты 3-кратного анализа мокроты

              для лиц на постельном режиме)

Хирург _______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дерматовенеролог _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Кровь на RW __________________________________________________________

______________________________________________________________________

Окулист ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Стоматолог (зубной врач) _____________________________________________

______________________________________________________________________

Психиатр _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________