Приложение. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение
к Порядку предоставления единовременной
материальной помощи военнослужащим,
лицам, проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации
и имеющим специальное звание полиции,
принимающим участие в специальной
военной операции на территориях Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики и Украины, получившим ранение
(контузию, травму, увечье) в ходе проведения
специальной военной операции
(при выполнении специальных задач),
имевших место жительства или место
пребывания в Санкт-Петербурге на дату
получения ранения (контузии, травмы, увечья)

                               В_________________________________________

                               __________________________________________

                               от________________________________________

                               _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               дата рождения ___________________________,

                               адрес регистрации по месту жительства:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               паспорт: серия____________ N______________

                               дата выдачи_______________________________

                               кем выдан_________________________________

                               __________________________________________

                               номер телефона____________________________

                               адрес эл. почты (при наличии)_____________

                               СНИЛС_____________________________________

                               Заявление 

                  о предоставлении материальной помощи

     Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь в связи  с

получением  ранения  (контузии,  травмы,  увечья)   в   ходе   проведения

специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики,

Луганской Народной  Республики  и  Украины  (при  выполнении  специальных

задач).

Прошу перечислить материальную помощь____________________________________

________________________________________________________________________.

                (реквизиты банка и номер лицевого счета)

/-\ При подаче заявления предъявлены следующие документы:

\-/

/-\ Документ, удостоверяющий личность

\-/

/-\ Документ, содержащий сведения о месте жительства или месте пребывания

\-/ военнослужащего в Санкт-Петербурге (при наличии).

/-\ Документ,  подтверждающий участие  в  специальной военной операции на

\-/ территориях   Донецкой   Народной   Республики,   Луганской  Народной

Республики и Украины,  выданный  уполномоченным органом или организацией,

осуществлявших направление на участие в специальной военной операции.

/-\ Документы,  подтверждающие  получении   ранения   (контузии,  травмы,

\-/ увечья) и факт получения ранения (контузии,  травмы, увечья)  в  ходе

проведения специальной военной операции (перечислить):___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\ Документ, содержащий номер счета и реквизиты кредитного учреждения.

\-/

/-\ Документ,  удостоверяющий   личность   и   полномочия   представителя

\-/ военнослужащего     (при     подаче     документов     представителем

военнослужащего).

"__"________________ 202___ г.       __________   _______________________

                                      (подпись)         (расшифровка)

Документы приняты

"__"________________ 202___ г.       __________   _______________________

                                      (подпись)         (расшифровка)