Приложение N 1. Заявление на имя Главы Томского района о выдаче разрешения на вступление в брак

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление
в брак лицам, достигшим
возраста шестнадцати лет"

Главе Томского района

______________________________________
______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированного по адресу:

______________________________________
______________________________________

документ, удостоверяющий личность:

______________________________________
______________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

телефон ______________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на вступление в брак, в связи с тем, что

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается причина, в связи с которой заявитель просит разрешить вступление в брак)

Документы и (или) информация, необходимые для получения муниципальной услуги, прилагаются.

Я _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным органа местного самоуправления, предоставляющего муниципальную услугу:

___________________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных.

________________	__________________	__________________________
(дата)	(подпись)	(Фамилия, имя, отчество)

Результат предоставления муниципальной услуги вручить лично/направить по почте по адресу:

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Расписка - уведомление о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на ___ листах принято "__" _______ 20 __

Специалист ____________________________________________

"__" __________ 20__