Приложение 2. Заявление на получение муниципальной услуги по выдаче разрешения на предоставление земельного участка под непосредственное захоронение на кладбищах

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на предоставление земельного
участка под непосредственное
захоронение на муниципальных
общественных кладбищах N 1,
N 2, N 3 на территории
городского округа Стрежевой"

Предлагаемая форма заявления

Начальнику отдела БП и ГО УГХ и БП

Администрации городского округа

Стрежевой

от ________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________

проживающего по адресу:

________________________________

________________________________

тел. ___________________________

Заявление

Прошу дать разрешение на захоронение на кладбище N _________

___________________________________________________________________________

ФИО умершего

дата рождения дата ______________________ смерти __________________________

к захороненному ___________________________________________________________

ФИО захороненного

___________________________________________________________________________

степень родства к ранее захороненному

В случае если зарезервировано место в семейном (родовом) захоронении указать:

квартал ___________ сектор ___________ ряд ____________ могила ____________

___________________________________________________________________________

ФИО ранее умершего

___________________________________________________________________________

степень родства к ранее захороненному

постановление Администрации городского округа Стрежевой N ___ от _________,

удостоверение N _____.

Приложение: копии документов на ___ л. в ___ экз.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

_________	_______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

________________

(дата)