Приложение N 5. Удостоверение о захоронении

Приложение N 5
к административному регламенту

                            Форма

                 удостоверения о захоронении 

                          (сторона А)

2. Сведения о надмогильных сооружениях (надгробиях): Установлено (заменено) на могиле ________________ _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего) Материал сооружения (надгробия): ________________ Зарегистрировано "___" ________ 20__ г. Регистрационный N ____ ________________________________________________ (должность ответственного лица, подпись, расшифровка подписи) МП Установлено (заменено) на могиле ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего) Материал сооружения (надгробия): _______________ ____________________________________________ Зарегистрировано "___" ________ 20__ г. Регистрационный N ____ ____________________________________________ (должность ответственного лица, подпись, расшифровка подписи) МП 3. Особые отметки: Произведена перерегистрация захоронения на _____ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество исполнителя волеизъявления) Регистрационный N _______ Дата регистрации: _________________ ____________________________________________ (должность ответственного лица, подпись, расшифровка подписи) МП

Муниципальное казенное учреждение "Администрация кладбищ" Адрес: 410012, г. Саратов, ул. им. Киселева, 7 ИНН 6452950601 КПП 645201001ОГРН 1106450009071 УДОСТОВЕРЕНИЕ N__________________/20__ О ЗАХОРОНЕНИИ ГОРОД САРАТОВ

                                    (сторона Б)

Удостоверение выдано ___________________________ ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество исполнителя волеизъявления) ______________________________________________ о регистрации __________________________________ захоронения: ___________________________________ (первичного/семейного (родового) ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего) ______________________________________________ Дата смерти: _________ Дата захоронения: __________ Место расположения захоронения: _________________ ______________________________________________ (наименование кладбища) _____________________________________________ общественное кладбище муниципального образования "Город Саратов", участок N _______________, могила N___________ Мастер участка: __________________/_________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) МП

1. Сведения о захороненных лицах: Зарегистрировано _________________ захоронение (урны с прахом): (семейное (родовое) (зачеркнуть при отсутствии) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего) _________________________________________ Дата смерти: _____ Дата захоронения: __________ Мастер участка: __________________/________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) МП Зарегистрировано _________________захоронение (урны с прахом): (семейное (родовое) (зачеркнуть при отсутствии) _________________________________________ (фамилия, имя, отчество умершего) _________________________________________ Дата смерти: _______________ Дата захоронения: _______________ Мастер участка: __________________/_________________________/ (подпись) (расшифровка подписи) МП