Приложение 1. Форма описания инициативного проекта

Приложение 1
к Положению о порядке выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов, а также проведения
их конкурсного отбора на территории
Плесецкого муниципального округа
Архангельской области

                               Форма

                  описания инициативного проекта

1. Наименование инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место реализации инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Объект  общественной  инфраструктуры,  на развитие (создание) которого

направлен инициативный проект:

3.1. Тип объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (описываются типы объекты, на которой направлен инициативный проект

  (например, объект благоустройства; место массового отдыха населения;

                              иной объект)

3.2. Адрес объекта (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Информация  о вопросе местного значения, в рамках которого реализуется

инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (ссылки на законодательство Российской Федерации, законодательства

     Архангельской области, соглашение о передаче осуществления части

            полномочий по решению вопросов местного значения)

5. Описание инициативного проекта:

5.1. Описание проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия,

             степень неотложности решения и так далее)

5.2. Обоснование предложений по разрешению указанной проблемы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Ожидаемые результаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в

муниципальном образовании, ожидаемый социальный или экономический эффект

                     для муниципального образования)

5.4. Предварительный   расчет   необходимых   расходов   на    реализацию

инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются: локальные сметы (сводный сметный расчет) на работы

    (услуги) в рамках инициативного проекта; проектная документация на

    работы (услуги) в рамках проекта; прайс-листы и другая информация,

      подтверждающая стоимость материалов, оборудования, являющегося

  неотъемлемой частью выполняемого инициативного проекта, работ (услуг)

6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

6.1. Количество граждан, принявших  участие  в  выдвижении  инициативного

проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.2. Количество    благополучателей <*>,   которые   будут   пользоваться

результатами  реализованного  проекта  регулярно  (не  реже одного раза в

месяц):

N п/п	Наименование групп населения	Количество (человек)
1
2
	Всего

--------------------------------

     <*> Примеры  благополучателей:  благополучатели ремонта библиотеки -

зарегистрированные    пользователи    библиотеки  и  трудовой  коллектив;

благополучатели  установки детской или спортивной площадки - все жители в

зоне пешеходной доступности (радиус - 300 метров) и т.д.

7. Планируемые источники финансирования проекта:

N п/п	Вид источника	Сумма (тыс. рублей)	Доля в общей сумме проекта (процентов)
1	Средства местного бюджета
2	Средства физических лиц, поступившие в местный бюджет
3	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, поступившие в местный бюджет
Всего

7.1. Вклад  юридических   лиц,   индивидуальных   предпринимателей   (при

наличии): <*>

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя	Сумма (тыс. рублей)
1
2
	Всего

--------------------------------

     <*> Объем  средств юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

(безвозмездных    поступлений    от   юридических  лиц  и  индивидуальных

предпринимателей)  подтверждается  гарантийными  письмами,  копии которых

прикладываются к заявке).

7.2. Количество  граждан,  изъявивших  желание принять трудовое участие в

реализации  проекта  (согласно  протоколу  собрания  граждан о выдвижении

инициативы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.3. Нефинансовые  формы  участия  в  реализации проекта (кроме трудового

участия, предусмотренного пунктом 7.2):

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. "пунктом" следует читать: "подпунктом"

N п/п	Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя	Наименование формы нефинансового участия <*>	Единица измерения	Количество (единиц)
1
2
	Всего

--------------------------------

     <*> Примеры нефинансовых форм участия:

     1) предоставление материалов;

     2) предоставление техники и оборудования;

     3) вывоз мусора и тому подобное.

8. Плановая дата окончания реализации инициативного проекта: ____________

9. Дополнительная информация и комментарии (при необходимости).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ года       _______________________________________

                                   (ФИО, инициатора проекта/представителя

                                            инициативной группы, которому

                                     делегированы полномочия представлять

                                            интересы инициативной группы)