Приложение 1. Маршрутный лист для подтверждения расходов по использованию личного транспорта для осуществления полномочий депутата (горюче-смазочные материалы)

Приложение 1
к Порядку предоставления гарантий
осуществления полномочий
депутатов Собрания депутатов
Плесецкого муниципального округа
Архангельской области

                                          Председателю Собрания депутатов

                                         Плесецкого муниципального округа

                                                    Архангельской области

                                           от депутата Собрания депутатов

                                         Плесецкого муниципального округа

                                                    Архангельской области

                                         ________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             Маршрутный лист

               для подтверждения расходов по использованию

         личного транспорта для осуществления полномочий депутата

                       (горюче-смазочные материалы)

                      за ________________ 20__ года

     Марка автомобиля ____________________________________________

     Расход горюче-смазочных материалов на 100 км. _______________

N п/п	Дата	Маршрут			Расход ГСМ, литров	Сумма, рублей
		Пункт отправления	Пункт назначения	км.
1
2
_
	Итого

Депутат Собрания депутатов

Плесецкого муниципального округа

Архангельской области            ______________    /____________________/

                                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Дата заполнения