Приложение N 2. Заявление о назначении законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 30 декабря 2022 г. - Приказ Министерства экологии, природопользования и лесного хозяйства Республики Саха (Якутия) от 16 декабря 2022 г. N 01-05/1-968

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством экологии,
природопользования и лесного хозяйства
Республики Саха (Якутия) государственной
услуги "Назначение выплаты единовременного
пособия членам семей граждан, погибших
(умерших) в результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера"
(с изменениями от 16 декабря 2022 г.)

                                      Руководителю уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить мне   и   моим  несовершеннолетним  детям  и  лицам,

находившимся на иждивении,

4.1. ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность  (номер,  серия  паспорта, кем

выдан, дата выдачи, код подразделения): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Сведения о  несовершеннолетнем  ребенке / лице,  находившемся  на

иждивении (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о  рождении / свидетельства о  рождении,  выданного компетентным

органом иностранного государства

Номер  актовой  записи / Серия  и номер  свидетельства  (в  случае,  если

актовая запись __________________________________________________________

составлена компетентным органом иностранного государства): ______________

_________________________________________________________________________

Дата записи: ____________________________________________________________

Место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  документе  об  установлении  опеки / попечительства  (нужное

подчеркнуть):

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Наименование органа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения  о  несовершеннолетнем  ребенке  /  лице,   находившемся   на

иждивении (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Наименование: ___________________________________________________________

Серия и номер: __________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Кем выдан: ______________________________________________________________

Код подразделения: ______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о рождении / свидетельства  о рождении,  выданного  компетентным

органом иностранного государства

Номер  актовой  записи / Серия  и  номер  свидетельства (в  случае,  если

актовая запись __________________________________________________________

составлена компетентным органом иностранного государства): ______________

_________________________________________________________________________

Дата записи: ____________________________________________________________

Место государственной регистрации актовой записи о рождении: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  документе  об  установлении  опеки / попечительства  (нужное

подчеркнуть):

Номер: __________________________________________________________________

Дата выдачи: ____________________________________________________________

Наименование органа: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

выплату единовременного пособия как члену (-ам) семьи: __________________

             (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо,

                                               находившееся на иждивении)

погибшего (умершего) ___________________________________________________,

________________________________________________________________________,

5.1. ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или  определения

суда,  подтверждающие  факт  гибели  (смерти)  гражданина  в   результате

чрезвычайной ситуации):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

в результате чрезвычайной ситуации на территории:________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

через ___________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес получения выплаты  (заполняются  в случае,  если  способ  получения

выплаты через организации почтовой связи): ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты  для  выплаты  (заполняются  в случае,  если  способ

получения выплаты через кредитные организации):

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Корреспондентский счет: _________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Заявление подается:

 /---\

 |   |Лично заявителем

 \---/

 /---\

 |   |Представителем заявителя

 \---/

Реквизиты документа,   подтверждающего   полномочия   представителя  (при

обращении представителя заявителя по доверенности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  представителе  (при  обращении   представителя  заявителя по

доверенности)

6.1. ____________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность  (номер,  серия  паспорта, кем

выдан, дата выдачи, код подразделения): _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"___" ________ ____ г.   ______________   ______________________

       (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________ ____ г.   ______________   ______________________

       (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)