Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 18 мая 2022 г. N 1540

Утвержден
приказом министерства
здравоохранения
Новосибирской области
от 18 мая 2022 г. N 1540

(Форма)

Штамп ЛПУ

Протокол решения врачебной комиссии медицинской организации
Наименование медицинской организации:
Протокол N _______от "____"__________20__г.
Состав комиссии (в соответствии с приказом медицинской организации N ______ от ______ ):
ФИО и должность членов комиссии:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения пациента: "_____"_______________г.
Код льготы:
Диагноз:
основной:
сопутствующий:
осложнения:
1. ПРИЧИНОЙ НЕОБХОДИМОЙ ЗАМЕНЫ РАННЕЕ НАЗНАЧЕННОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА ЯВЛЯЕТСЯ ЕГО НЕЖЕЛАТЕЛЬНАЯ РЕАКЦИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА: ДА/НЕТ (выбрать обязательно), (Если ДА, то необходимо выбрать пункт а) или б), текст выбранного пункта а) или б) должен быть подчеркнутым!):
а) Копия Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата с обязательным указанием даты и номера Извещения *(1). ИЛИ б) Копия Протокола решения врачебной комиссии медицинской организации, в которой пациент проходил лечение в стационарных условиях с обязательным указанием даты и номера врачебной комиссии медицинской организации.
2. ИНЫЕ ПРИЧИНЫ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (заполняется при наличии причин, неуказанных в п. 1., с обязательным их указанием *(2)). 3. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ВНЕСЕН В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (ГРЛС): ДА/НЕТ (выбрать обязательно), если НЕТ, то обязательно должно быть наличие протокола консилиума врачей федерального учреждения с указанием даты и номера документа). 4. ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ПРЕПАРАТ ВКЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ И ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ: ДА/НЕТ (выбрать обязательно), если НЕТ, то обязательно должно быть наличие заключения главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Новосибирской области с обоснованием назначения лекарственного препарата по жизненным показаниям с указанием даты и номера документа или протокола консилиума врачей федерального учреждения с указанием даты и номера документа. Дополнительно в данном пункте необходимо указать данный лекарственный препарат назначается в качестве монотерапии или нет). 5. НАИМЕНОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА (указывается наименование *(3), дозировка, форма выпуска, количество в потребительской упаковке (КПУ), которые должны полностью совпадать с описанием лекарственного препарата, указанным в ГРЛС):
6. ОБОСНОВАНИЕ НАЗНАЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТА:
РЕШЕНИЕ: На основании вышеизложенного, необходимо обеспечить лекарственным препаратом (указать наименование *(3), дозировку, форму выпуска, кратность приема в сутки, пути введения, длительность приема лекарственного препарата):
Расчет количества препарата: Суточная доза - --- в ед. измерения (мкг, мг, г, мл, МЕ и т.д.) Месячная потребность - ___ упак. *(4) Потребность на ___ мес. ___ упак *(4).
Подписи членов комиссии с указанием ФИО: М.П.

*(1) - В Извещении обязательно заполнение раздела "Описание реакции" с указанием всех методов, используемых при подтверждении нежелательной реакции:

- клинические методы, подтверждающие неэффективность или нежелательную реакцию ранее назначенного лекарственного препарата (в том числе отсутствие положительной динамики со стороны качества жизни);

- лабораторные методы, подтверждающие неэффективность или нежелательную реакцию ранее назначенного лекарственного препарата;

- инструментальные методы, подтверждающие неэффективность или нежелательную реакцию ранее назначенного лекарственного препарата;

- в случаи развития лекарственной аллергии (указать при наличии дату и место консультации, заключение врача-аллерголога).

*(2) - коррекция дозировки назначенного и получаемого ранее лекарственного препарата; или продолжение лечения лекарственным препаратом, ранее предоставляемым пациенту по решению формулярной комиссии министерства здравоохранения Новосибирской области с указанием номера протокола формулярной комиссии; или указать другое).

*(3) - обязательно указывается международное непатентованное наименование, а при наличии жизненных показаний - указывается торговое наименование лекарственного препарата.

*(4) - количество упаковок должно соответствовать КПУ лекарственного препарата, указанного в п. 5