Приложение N 2. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение N 2
к Регламенту

                               Заявление

                   об исправлении технической ошибки

N	В Администрацию _____________________
1	заявитель (отметить знаком "V")		для физ. лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии); для юр. лиц: полное наименование, ОГРН		документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи, код подразделения)		почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		юридическое лицо
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего) (строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя)
2	Прошу исправить техническую ошибку в ___________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка) заключающуюся в ___________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
3	Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")			выдать в ходе личного приема в МФЦ ______________________________________ данный способ получения результата доступен в случае предоставления муниципальной услуги через МФЦ
				направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
				выдать лично в Администрации
дата				подпись заявителя (представителя заявителя)		ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица ____________________________/________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________