Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента по социально-экономическому
развитию села Томской области
от 13.05.2022 N 42

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области

_________________________________________

(наименование участника отбора)

Заявка
на участие в отборе на предоставление субсидии на компенсацию предприятиям хлебопекарной промышленности части затрат на производство и реализацию произведенных и реализованных хлеба и хлебобулочных изделий

Прошу предоставить субсидию ___________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица,

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

на компенсацию предприятиям хлебопекарной промышленности части затрат на производство и реализацию произведенных и реализованных хлеба и хлебобулочных изделий за период с __________ 20__ года по ___________ 20__ года в размере (________) (_____________________________) рублей.

(сумма прописью)

1. Сведения об участнике отбора:

1.	Полное наименование участника отбора
2.	Сокращенное наименование участника отбора
3.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)/ код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП) заявителя
4.	Номер и дата свидетельства (уведомления) о постановке на учет в налоговом органе
5.	Общероссийский классификатор территорий муниципальных образований (ОКТМО)
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН или ОГРНИП) / дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)
7.	Юридический адрес участника отбора
8.	Место нахождения (место жительства)
9.	Руководитель участника отбора (наименование должности, фамилия, имя, отчество, номер телефона и факса, адрес электронной почты
10.	Главный бухгалтер участника отбора (фамилия, имя, отчество, номер телефона и факса, адрес электронной почты
11.	Реквизиты для перечисления субсидии:
	расчетный счет
	наименование кредитной организации
	корреспондентский счет
	банковский идентификационный код (БИК)
12.	наименование системы налогообложения

2. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с участием в отборе на предоставление субсидии на компенсацию предприятиям хлебопекарной промышленности части затрат на производство и реализацию произведенных и реализованных хлеба и хлебобулочных изделий.

3. Настоящим подтверждаю производство хлеба по коду вида экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2) - 10.71.1) "Производство хлеба и хлебобулочных изделий недлительного хранения" и достоверность информации и документов, представляемых в Департамент по социально-экономическому развитию села Томской области (далее - Департамент) для получения из областного бюджета субсидий на компенсацию предприятиям хлебопекарной промышленности части затрат на производство и реализацию произведенных и реализованных хлеба и хлебобулочных изделий.

4. Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника отбора)

даю свое согласие Департаменту по социально-экономическому развитию села Томской области, расположенному по адресу: г. Томск, ул. Пушкина, д. 16/1, на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии); номер телефона; адрес регистрации по месту жительства; идентификационный номер налогоплательщика.

Цель обработки персональных данных - получение компенсации предприятиями хлебопекарной промышленности части затрат на производство и реализацию произведенных и реализованных хлеба и хлебобулочных изделий.

Обработка персональных данных с указанной целью может осуществляться неопределенный срок, если иное не установлено законодательством Российской Федерации.

Обработка персональных данных может быть как автоматизированная, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия и может быть отозвано по письменному заявлению, направленному в адрес Департамента

_________________.

(подпись)

5. Даю согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения мною условий и порядка предоставления субсидии на компенсацию предприятиям хлебопекарной промышленности части затрат на производство и реализацию произведенных и реализованных хлеба и хлебобулочных изделий, в том числе в части достижения результатов их предоставления.

К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

... ______________________________________________________________________.

Руководитель	________________________	_________	___________________________
	(наименование участника)	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Место печати (при наличии)