Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному(ым) маршруту(ам) регулярных перевозок автомобильным транспортом на территории Омской области

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
проведения открытого конкурса
на право осуществления перевозок
по межмуниципальному маршруту
регулярных перевозок автомобильным
транспортом на территории Омской области

                                   ______________________________________

                                      (Руководителю органа исполнительной

                                   власти Омской области, уполномоченному

                                                 в сфере транспорта, ФИО)

                                ЗАЯВКА

     на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок

        по межмуниципальному(ым) маршруту(ам) регулярных перевозок

          автомобильным транспортом на территории Омской области

                               ЛОТ N ____

     Изучив  Положение о порядке и условиях проведения открытого конкурса

на    право    осуществления   перевозок  по  межмуниципальному  маршруту

регулярных  перевозок  автомобильным  транспортом  на  территории  Омской

области  (далее  - Положение), утвержденное органом исполнительной власти

Омской    области,    уполномоченным  в  сфере  транспорта,  в  редакции,

действующей  на  дату  размещения  извещения  о  проведении  конкурса  на

официальном сайте организатора конкурса в сети "Интернет",

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, юридического лица уполномоченного

      участника договора простого товарищества. ФИО индивидуального

    предпринимателя, индивидуального предпринимателя - уполномоченного

              участника договора простого товарищества)

ИНН __________________________________ ОГРН ____________________________,

действующий(щее)   на   основании   устава,  свидетельства  о регистрации

физического    лица  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  иное

(указать вид документа)_________________________________________________,

зарегистрированного ____________________________________________________.

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                               индивидуальный предприниматель)

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица, индивидуального предпринимателя:___________________________________

_______________________________________ от "___"______________ 20____ г.,

 (наименование и реквизиты документа)

выдан "___"______________ 20____ г. _____________________________________

                           (когда и кем выдан)

Место нахождения:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (юридический и почтовый адрес юридического лица, юридического

  лица - уполномоченного участника договора простого товарищества, место

       жительства индивидуального предпринимателя" индивидуального

          предпринимателя - уполномоченного участника договора

                         простого товарищества)

В лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (должность, представитель, Ф И О полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ______________ N _________________ код подразделения ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___"______________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес места постоянного проживания с индексом)

контактные телефоны: ___________________________________________