Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
от 13.05.2022 N 03-01-03-61

"Приложение 5
к Административному регламенту
Министерства промышленности
и торговли Пермского края
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
деятельности по розничной
продаже алкогольной продукции

                                Заявление

                        о переоформлении лицензии

               на розничную продажу алкогольной продукции

     Прошу  переоформить  лицензию  на  розничную   продажу   алкогольной

продукции,  рег.  N  ___________________  от    ___________________, срок

действия с ____________ по ________________, выданную ___________________

_________________________________________________________________________

  полное наименование юридического лица, организационно-правовая форма

___________________________________________ ИНН _________________________

Местонахождение юридического лица: индекс ____________, город __________,

улица _____________, N дома ________, контактный телефон ________________

Почтовый адрес (согласно уставу): индекс __________, город _____________,

улица _____________, N дома ________, контактный телефон ________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

Расчетный счет ________________________ Кор. счет _______________________

БИК __________________ ОКПО __________________ ОКВЭД ____________________

Запрашиваемый срок действия лицензии ____________________________________

Перечень  торговых  объектов,  на   которых   осуществляется   заявленная

деятельность, с адресами расположения объектов и видом продукции:

_________________________________________________________________________

                           количество объектов

1. _______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

2. _______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

3. _______________________________________________________________________

                      тип торгового объекта, адрес

_________________________________________________________________________

                              вид продукции

в связи с (отметить нужное):

/-\

\-/ изменением наименования юридического лица;

/-\

\-/ изменением места нахождения юридического лица;

/-\

\-/ изменением места нахождения обособленного(-ых) подразделения(-ий);

/-\

\-/ внесением     в    лицензию     дополнительного    обособленного(-ых)

    подразделения(-ий);

/-\

\-/ исключением из лицензии обособленного(-ых) подразделения(-ий);

/-\

\-/ окончанием срока аренды торгового объекта и складского помещения (при

    наличии);

/-\

\-/ изменением иных указанных в лицензии сведений.

Дополнительная информация <1> ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ уведомление о переоформлении (об отказе в переоформлении) лицензии, о

   продлении срока рассмотрения документов направить по указанному адресу

   электронной почты

   Заявление и документы сдал:         Заявление и документы принял:

Дата "___" ______________ 20___ г.     Дата "___" ______________ 20___ г.

Подпись ___________________________    Подпись __________________________

___________________________________    __________________________________

       Ф.И.О. заявителя                     Ф.И.О. должностного лица

___________________________________    __________________________________

   должность и (или) реквизиты                   должность

          доверенности

--------------------------------

<1> В  графе  "Дополнительная  информация"  необходимо  дать  расшифровку

вносимым изменениям."