Приложение

Приложение 2
к распоряжению Минздрава Удмуртии
от 16 мая 2022 г. N 0715

Анкета
по сортировке пациентов программы ВРТ в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV) на территории Удмуртской республики

Фамилия Имя Отчество

____________________________________________________

N ПП	Вопрос	да	нет
1	Вы были больны в последние две недели?
2	Есть ли у вас лихорадка (более 37,5 С)?
3	Есть ли у вас кашель?
4	Болит ли у вас горло?
5	Вы потеряли обоняние или вкус?
6	Вы были в контакте с кем-то, у кого были какие-либо перечисленные выше симптомы?
7	Вы были в зоне повышенного риска для Covid-19 на региональном, национальном, международном уровне или в других странах?
8	Вы работаете в больнице/доме престарелых или медицинском учреждении?
9	Вы были в контакте с теми, у кого Covid-19?
10	Вам ставили диагноз Covid-19?
11	Живете ли вы в семье с кем-то у кого был поставлен диагноз Covid-19 или обнаружены симптомы Covid-19 (лихорадка, кашель и т.д.)?
12	Если вы получили положительный результат Covid-19 и восстановились, есть ли у вас медицинское освидетельствование о завершении карантина?

_____________________________

* Отметить соответственный ответ галочкой