Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению компенсации расходов
на оплату транспортных
по перевозке личных легковых автомобилей
железнодорожным транспортом по
Воркута - Сосногорск и обратно,
Инта - Сосногорск и обратно

Форма

Заявление N:                        Организация, обрабатывающая запрос на

                                           предоставление услуги

                                   Государственное бюджетное учреждение

                                 Республики Коми "Центр по предоставлению

                                 государственных услуг в сфере социальной

                                 защиты населения ______________________"

                               Заявление

     Прошу   предоставить    государственную    услугу    "Предоставление

компенсации расходов на оплату транспортных  услуг  по  перевозке  личных

легковых автомобилей железнодорожным транспортом" по маршруту

Заявитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства 1
Адрес места пребывания 2
Документ, удостоверяющий личность 3

Представитель
ФИО
Дата рождения
Место рождения
Адрес места жительства
Адрес места пребывания
Документ, удостоверяющий личность 4
Документ, подтверждающий полномочия представителя 5

Контактные данные
Телефон 6
Электронная почта 7

Способ уведомления о принятом решении 8
В ведомстве
В МФЦ
Почтовым отправлением
По адресу электронной почты

Способ выплаты 9
Организация федеральной почтовой связи (наименование почтового отделения)
Банк (наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета)

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

___________________                             _________________________

         Дата                                          Подпись/ФИО

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы на предоставление государственной услуги:

Предоставление компенсации  расходов  на  оплату  транспортных  услуг  по

перевозке личных легковых автомобилей железнодорожным транспортом  принял

специалист:

___________________         ______________________________________

      (подпись)                     (расшифровка подписи)

                  Перечень представленных документов

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

-----------------------------

¹_{Указывается адрес регистрации по документу, удостоверяющему личность}

²_{Указывается адрес регистрации по свидетельству о регистрации по месту пребывания (при наличии)}

³_{Указывается серия, номер, кем и когда выдан}

⁴_{Указывается серия, номер, кем и когда выдан}

⁵_{Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан}

⁶_{Указываются телефоны заявителя и представителя}

⁷_{Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя}

⁸_{Заполняется один из вариантов}

⁹_{Заполняется один из вариантов}