Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования, расположенные на территории городского округа Клин"

Приложение N 4
к Административному регламенту

форма

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и направление детей в образовательные организации, реализующие образовательную программу дошкольного образования, расположенные на территории городского округа Клин"

                                   В Управление образования Администрации

                                   городского округа Клин

                                   ___________________________________,

                                      Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                   Заявителя (представителя Заявителя),

                                   ____________________________________,

                                      (адрес проживания (пребывания))

                                   ____________________________________,

                                            (контактный телефон)

                                   ____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

                                   ____________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                       личность или подтверждающего

                                    полномочия представителя Заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет как нуждающегося в предоставлении места в

образовательной    организации,   реализующей  образовательную  программу

дошкольного образования, моего ребенка

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка)

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес проживания (пребывания) ребенка ___________________________________

Адрес регистрации ребенка _______________________________________________

Свидетельство о рождении ребенка: серии __________ номер ________________

дата выдачи _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

Номер актовой записи ____________________________________________________

Дата актовой записи _____________________________________________________

Список  образовательных организаций, реализующих основную образовательную

программу  дошкольного образования, в порядке убывания приоритетов сверху

вниз:

ОО N ______________________________ (Посещает брат/сестра)

ОО N ______________________________ (Посещает брат/сестра)

ОО N ______________________________ (Посещает брат/сестра)

Ф.И.О. (при наличии) Брата/сестры ребенка посещающих одну из выбранных ОО

_________________________________________________________________________

Наличие льготы: _________________________________________________________

Потребность в специализированном детском саду (группе): _________________

Режим пребывания ________________________________________________________

Дата желаемого зачисления: ______________________________________________

Язык обучения ___________________________________________________________

Дата _______________               Личная подпись заявителя _____________