Приложение N 4. Запрос о предоставлении услуги "Прием на обучение по образовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования"

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                форма

                                _________________________________________

                                      (наименование Организации)

                                _________________________________________

                                 (ФИО (последнее при наличии) заявителя,

                                _________________________________________

                                адрес места жительства и (или) пребывания

                                _________________________________________

                                (регистрации), контактный телефон, адрес

                                _________________________________________

                                    электронной почты (при наличии)

                               Запрос

о предоставлении услуги "Прием на обучение по образовательным программам

   начального общего, основного общего и среднего общего образования"

     Прошу принять ______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

   (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                          поступающего)

_________________________________________________________________________

________________________________________ в ___________ класс Вашей школы.

     Окончил(а) ___ классов _____________________________________________

                              (наименование образовательной организации)

     Изучал(а) __________________________ язык (при приеме в 1-й класс не

заполняется).

/-\

\-/  отметить   при  наличии  права  внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема

/-\

\-/  даю    согласие    на    обучение    ребенка    по    адаптированной

общеобразовательной        программе        (при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии)

/-\

\-/  даю    согласие    на  обучение  по  адаптированной  образовательной

программе  (при  поступлении  лица, достигшего возраста 18 (восемнадцати)

лет,  на обучение по адаптированной образовательной программе при условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации)

/-\

\-/  отметить  при  потребности  ребенка  или  поступающего в обучении по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации    (при    условии  реализации  таких  программ  обучения  в

общеобразовательной организации)

/-\

\-/  отметить в случае выбора языка _____________________________________

                                            (указать язык)

/-\

\-/  образования  (в  случае  получения  образования  на  родном языке из

числа  языков  народов Российской Федерации или на иностранном языке, при

условии    реализации    программы    обучения    на  выбранном  языке  в

общеобразовательной организации)

/-\

\-/  образования  (в  случае  получения  образования  на  родном языке из

числа  языков  народов Российской Федерации или на иностранном языке, при

условии    реализации    программы    обучения    на  выбранном  языке  в

общеобразовательной организации)

/-\

\-/  отметить в случае выбора родного языка _____________________________

                                                (указать язык)

/-\

\-/  из  числа  языков  народов Российской Федерации (в случае реализации

права  на  изучение  родного  языка  из  числа  языков народов Российской

Федерации,  в  том  числе  русского  языка как родного языка, при условии

реализации  программ  обучения  на  родном  языке  в  общеобразовательной

организации)

/-\

\-/  отметить    в    случае  выбора  государственного  языка  республики

Российской    Федерации   (в  случае  предоставления  общеобразовательной

организацией   возможности  изучения  государственного  языка  республики

Российской Федерации)

/-\

\-/  с  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся ознакомлен.

/-\

\-/  Настоящим  подтверждаю  свое согласие на обработку моих персональных

данных        и        (или)        персональных        данных    ребенка

_________________________________________________________________________

                    (ФИО (последнее при наличии)

     в  порядке,  установленном  законодательством  Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

"__" __________ 20___                                   _________________

                                                             (подпись)