Приложение N 5
к Указаниям по подготовке
и проведению Выборочного
наблюдения доходов населения
и участия в социальных
программах, утвержденным
приказом Росстата
от 27.09.2021 N 591
(справочно)
(рекомендованный образец)
АНКЕТА
контрольного интервью
Код субъекта Российской Федерации |
Код населенного пункта |
Номер участка переписи населения |
Номер интервьюера |
Метод проведения |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
I__I__I |
I__I__I__I__I__I__I__I__I |
I__I__I__I__I__I__I |
I__I__I__I |
При посещении домохозяйства - 1 По телефону - 2 |
Адрес домохозяйства |
|
Номер домохозяйства |
(из формы N 3-отбор) |
|
I__I__I__I__I__I |
1. |
Скажите, пожалуйста, Ваше домохозяйство участвовало в январе-феврале в каком-либо опросе? |
Да |
1 |
|||
Нет |
2 |
|||||
ЕСЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО НЕ ОПРАШИВАЛОСЬ, КОНТРОЛЬ ЗАКОНЧЕН | ||||||
2. |
Знаете ли Вы, какая организация проводила опрос? |
|||||
|
НАИМЕНОВАНИЕ |
|
||||
|
ЗАТРУДНЯЮСЬ ОТВЕТИТЬ |
|
||||
3. |
Кто в основном отвечал на вопросы (вопросник для домохозяйства) при проведении опроса? |
|||||
|
Вы сами |
1 |
||||
|
Другой член домохозяйства |
2 |
||||
4. |
Были ли Вы ранее знакомы с интервьюером, который проводил опрос? |
|
||||
Да, хорошо знаком |
1 |
|||||
Немного знаком |
2 |
|||||
Знаком как интервьюер по другому обследованию |
3 |
|||||
Нет, не знаком |
4 |
|||||
5. |
Какое впечатление произвел на Вас наш сотрудник? |
|
||||
|
Очень хорошее |
1 |
||||
|
Среднее |
2 |
||||
|
Плохое |
3 |
||||
|
Очень плохое |
4 |
||||
6. |
Кто зачитывал вопросы интервью? |
|
||||
Интервьюер |
1 |
|||||
Вы сами в присутствии интервьюера |
2 |
|||||
Интервьюер оставил Вам вопросники для заполнения |
3 |
|||||
7. |
Сколько, примерно, времени продолжался опрос? |
I__I часов |
I__I__I минут |
|||
8. |
Сколько человек в Вашем домохозяйстве? |
I__I__I |
||||
9. |
Сколько взрослых членов домохозяйств сами отвечали на вопросы о себе? |
I__I__I |
ВЫПИШИТЕ 3-5 ВОПРОСОВ ИЗ ЗАПОЛНЕННЫХ ВОПРОСНИКОВ С ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫМИ ВАРИАНТАМИ ОТВЕТОВ | ||||||
N |
N |
N |
|
Варианты ответа |
ОТМЕТКА О СОВПАДЕНИИ ОТВЕТА |
|
|
|
|
|
|
Да - 1 |
Нет - 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
Нет |
||||
ОТМЕТЬТЕ, ВКЛЮЧЕНО ЛИ ДОМОХОЗЯЙСТВО В "СПИСОК ОТОБРАННЫХ ДОМОХОЗЯЙСТВ, ВКЛЮЧАЯ РЕЗЕРВНЫЙ МАССИВ" |
1 |
2 |
Оценка работы интервьюера: ______________________________________________
(удовлетворительно, неудовлетворительно)
ПОДПИСЬ ПРОВЕРЯЮЩЕГО ______________________________________________ (ФИО)