Приложение N 2. Заявление об отказе от продолжения аттестуемой деятельности в период действия аттестации

Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
04.02.2022 N 69

Форма

                                  Заявление

          об отказе от продолжения аттестуемой деятельности в период

                             действия аттестации

Аттестованное лицо_______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

документ, удостоверяющий личность,__________серия____________N__________,

                             (вид документа)

Выдан "__"___________ г._________________________________________________

                               (кем выдан)

проживающий:_____________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):__________________

телефон:_________________, электронная почта:____________________________

дата и номер реестровой записи в  реестре  лиц,  аттестованных  на  право

проектирования  средств  обеспечения  пожарной  безопасности     зданий и

сооружений, которые введены в эксплуатацию:______________________________

причина   отказа   аттестованного   лица   от   продолжения   аттестуемой

деятельности в период действия аттестации________________________________

"___"_________________ г.      _________________    _____________________

                                    (подпись)       (расшифровка подписи)