Приложение N 3. Заявление о выдаче заключения на акт государственной историко-культурной экспертизы земельного участка, подлежащего хозяйственному освоению

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления на территории
Ленинградской области государственной
услуги "Выдача заключения на акт
государственной историко-культурной
экспертизы земельного участка,
подлежащего хозяйственному освоению"

                                        Форма заявления о предоставлении

                                                  государственной услуги

                                                 В комитет по сохранению

                                                    культурного наследия

                                                   Ленинградской области

                                                                      От

                                ________________________________________

                                (Для физического лица: ФИО, наименование

                                     документа, удостоверяющего личность

                                   серия, номер, дата выдачи, кем выдан,

                                                                телефон,

                                        Для представителя: дополнительно

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                                           представителя

                                       Для ИП: дополнительно ОГРНИП, ИНН

                                           Для юридического лица: полное

                                   наименование, организационно-правовая

                                                        форма, ИНН, ОГРН)

                              Заявление

              о выдаче заключения на акт государственной

           историко-культурной экспертизы земельного участка,

                  подлежащего хозяйственному освоению

     Прошу    Вас    выдать    заключение    на    акт    государственной

историко-культурной   экспертизы    земельного    участка,    подлежащего

хозяйственному освоению, в отношении земельного  участка,  расположенного

по  адресу  (описание  местонахождения,  координаты)  ___________________

кадастровым    номером    _______________________        Площадь (кв. м):

______________________.  Прилагаю   положительный   Акт   государственной

историко-культурной    экспертизы    земельного    участка,    подлежащих

хозяйственному освоению, и приложения к нему.

     Результат прошу направить мне (подчеркнуть):

     в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ;

     на бумажном носителе в виде распечатанного  экземпляра  электронного

документа в комитете по  сохранению  культурного  наследия  Ленинградской

области, многофункциональном центре.

     Подпись _______________                    _________________________

                                                  (расшифровка подписи)

     Дата __________________