Приложение N 4. Заявка на получение субсидии из бюджета муниципального образования города Казани руководителем территориального общественного самоуправления, образованного и действующего на территории жилого массива

Приложение N 4
к Порядку предоставления из бюджета
муниципального образования города Казани
субсидий руководителям территориальных
общественных самоуправлений, образованных
и действующих на территории жилых
массивов города

(Форма)

Заявка
на получение субсидии из бюджета муниципального образования города Казани руководителем территориального общественного самоуправления, образованного и действующего на территории жилого массива

Наименование субсидии ________________________________________

1	Заявитель (наименование организации или Ф.И.О.)
2	ИНН (КПП для юридического лица)
3	ОГРН (для юридического лица)
4	Юридический адрес (для юридического лица), адрес регистрации (для физического лица), фактический адрес
5	Телефон
6	Директор (Ф.И.О.)
7	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
8	Размер субсидии, руб.
9	Отчетный период
10	Место оказания услуги (адрес)
11	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность получения субсидии _________ (подпись)
12	Настоящей заявкой подтверждаю отсутствие: - неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования города Казани субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального образования города Казани _________ (подпись)
13	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
14	К заявке прилагаю:
	1.	___ л.
	2.	___ л.
	3.	___ л.
	4.	___ л.

(подпись, наименование должности, фамилия и инициалы)

Дата подачи заявки: "___"________ 20___ г.