Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидии из бюджета муниципального образования города Казани руководителем территориального общественного самоуправления, образованного и действующего на территории жилого массива

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета
муниципального образования города Казани
субсидий руководителям территориальных
общественных самоуправлений, образованных
и действующих на территории жилых
массивов города

(Форма)

Заявка
на участие в отборе для получения субсидии из бюджета муниципального образования города Казани руководителем территориального общественного самоуправления, образованного и действующего на территории жилого массива

Наименование субсидии __________________________________________

1	Заявитель (наименование организации)
2	ИНН
3	ОГРН
4	Юридический адрес
5	Телефон
6	Директор (Ф.И.О.)
7	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
8	Размер субсидии, руб.
9	Отчетный период
10	Место оказания услуги (адрес)
11	Настоящей заявкой выражаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с отбором согласно заявке _________ (подпись)
12	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность участия в отборе на получение субсидии _________ (подпись)
13	Настоящей заявкой подтверждаю отсутствие: - неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах; - просроченной задолженности по возврату в бюджет муниципального образования города Казани субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом муниципального образования города Казани _________ (подпись)
14	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
15	К заявке прилагаю:
	1.	___ л.
	2.	___ л.
	3.	___ л.
	4.	___ л.

(подпись, наименование должности, фамилия и инициалы)

Дата подачи заявки: "___"_______ 20___ г.