Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего
ребенка или последующих детей до
достижения ребенком возраста трех лет"

                                  В отдел социальной политики

                                  Малоярославецкой районной

                                  администрации

                                  г. Малоярославец, ул. Г. Соколова, д. 2

                              Заявление

 о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка

      или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт _______________________, выдан _________________________________,

проживающая (ий) по адресу: ______________________________, тел. _______,

прошу   назначить   мне  в  соответствии  с  Законом  Калужской   области

от 29.06.2012 N 301-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной  выплате  при  рождении

третьего  ребенка или последующих  детей до достижения  ребенком возраста

трех лет" ежемесячную денежную выплату в связи с рождением ______ ребенка

_________________________________________________________________________

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Для  назначения  ежемесячной  денежной  выплаты  мною  были  представлены

справки о доходах членов моей семьи за  период с _____________ 202____ г.

по _____________ 202____ г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

Прошу  исключить из общей суммы дохода моей  семьи выплаченные алименты в

сумме _________ руб., удерживаемые в пользу ____________________________.

Мне  известно о необходимости ежегодного  представления справок о доходах

всех  членов  моей  семьи для  продления  ежемесячной  денежной  выплаты.

Обязуюсь  извещать  уполномоченный  орган,  назначающий  и  выплачивающий

пособие, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера  выплаты

или  прекращения  выплаты,  не  позднее  чем  в  месячный  срок с момента

наступления  указанных   обстоятельств.  В  соответствии  с  требованиями

Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", в

целях  предоставления  мне  ежемесячной  денежной  выплаты на ребенка даю

согласие    отделу    социальной   политики   Малоярославецкой   районной

администрации,     расположенному     по     адресу:    г. Малоярославец,

ул. Г. Соколова, д. 2 на  обработку  моих  персональных  данных,  а также

персональных       данных        моих        несовершеннолетних     детей

________________________________________________________________________,

указанных  в  документах,  имеющихся  в  распоряжении  отдела  социальной

политики  Малоярославецкой  районной  администрации,  для  предоставления

ежемесячной   денежной   выплаты.   Согласие   даю   на   сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,   уничтожение  моих

персональных  данных. Данное  согласие действует на период предоставления

мне  ежемесячной денежной  выплаты отделом социальной политики, а в части

хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения

выплаты. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

"____" ______________ 20___ года ________________________

                 (подпись заявителя)

"____" ______________ 20___ года ________________________

               (подпись специалиста)