Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Порядку

Образец

                           В ____________________________________________

                           (наименование государственного органа области)

                           от ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество студента)

                           ______________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставлять  ежемесячную  денежную  выплату в  размере  4000

рублей

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество студента)

обучающемуся в _________________________________________________________,

                         (наименование образовательной организации)

в соответствии с договором о целевом обучении от ________________ N _____

по специальности, направлению подготовки _______________________________,

проживающему по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

     ИНН _________________________________,

     СНИЛС _______________________________.

     Ежемесячную  денежную  выплату  прошу  производить  через  кредитную

организацию:

     Банк _______________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     БИК ________________________________________________________________

     Корр. счет _________________________________________________________

     КПП ________________________________________________________________

     Лицевой счет _______________________________________________________

____________________                                _____________________

       (дата)                                           (подпись)