Приложение. Заявление

Приложение
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Установление
предварительной опеки или попечительства
над совершеннолетними недееспособными или
не полностью дееспособными гражданами"

                                    В орган опеки и попечительства -

                                    министерство труда и социального

                                    развития Краснодарского края

                                    _________________________________

                                    (фамилия, инициалы заявителя)

                                    проживающего по адресу:

                                    _________________________________

                                         (полный почтовый адрес)

Заявление

Я, _________________________________________, прошу назначить меня

                          (Ф.И.О.)

временным опекуном (попечителем) совершеннолетнего(ней)

__________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

признанным(ой) недееспособным(ой) (не полностью дееспособным(ой))

__________________________________________________________________.

                      (наименование суда, дата)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 В соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я, ___________

__________________________________________________________________,

                    (фамилия, инициалы)

даю согласие на обработку и использование моих персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и в

представленных мною документах.

 _______________________________________________________________

                            (подпись, дата)

 К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1	2

 Решение, принятое по результатам рассмотрения данного

заявления, прошу: (указывается способ направления

(вручения) решения органа опеки и попечительства на

бумажном носителе):

/--\ направить посредством почтовой связи до адресу,

\--/ указанному в заявлении;

/--\ вручить лично в управлении социальной

\--/ защиты населения;

/--\ вручить в МФЦ по месту подачи заявления.

\--/

Подпись заявителя  _______ Дата ____________ 20___ г. 

Принято ___________ 20 ____г.

Регистрационный номер _____________________________

Подпись гражданина(ки) __________________________ подтверждаю

                           (Ф.И.О. заявителя)

Уполномоченный

специалист управления

социальной

защиты населения             _____________ ____________

                              Подпись      И.О. Фамилия

Работник "МФЦ"    ___________     _________________

                    Подпись           И.О. Фамилия

______________________________________________________

Расписка-уведомление

 Заявление и документы гр. __________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись уполномоченного специалиста управления социальной защиты населения

Подпись гражданина(ки)  _______________________ подтверждаю

                         (Ф.И.О. заявителя)

Уполномоченный

специалист управления

социальной защиты населения    ____________ _______________

                                 Подпись      И.О. Фамилия

Работник "МФЦ"     __________        __________________

                     Подпись            И.О. Фамилия