Приложение 4. Проверочный лист (список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сферах естественных монополий и в области государственного регулирования цен (тарифов), утвержденный приказом управления потребительского рынка и ценовой политики Липецкой области

Приложение 4
к приказу
управления потребительского
рынка и ценовой политики
Липецкой области
"Об утверждении форм
проверочных листов"

	QR-код

Управление потребительского рынка

и ценовой политики Липецкой области

Проверочный лист
(список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сферах естественных монополий и в области государственного регулирования цен (тарифов), утвержденный приказом управления потребительского рынка и ценовой политики Липецкой области от "___" _______ 20__ г.

"___" ___________ 20__ г. _______________________________________

(дата заполнения проверочного листа) (место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа)

1. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа)

2. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

3. ________________________________________________________________________

(учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия)

4. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(объект государственного контроля (надзора), муниципального контроля, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие)

5. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющегося контролируемым лицом)

6. ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист (далее - должностное лицо)

7. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований, используемых при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в сферах естественных монополий и в области государственного регулирования цен (тарифов) на территории Липецкой области

N п/п

Контрольные вопросы, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований

Сведения о выполнении установленных требований

Реквизиты нормативных пра