Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 17 мая 2022 г. N 25

"Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на ребенка из
малообеспеченной семьи"

     В отдел по _______________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

     В МФЦ, расположенный по адресу: ____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о доходах в соответствии с пунктом 4 Порядка назначения

        и выплаты пособия на ребенка, утвержденного постановлением

            Правительства Рязанской области от 25.02.2005 N 35

1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф И О
	Дата рождения
	Статус: мать, отец
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

2. Информация о Представителе Заявителя:

ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

3. Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

4. Доходы членов семьи предоставляю за период

с ___________________________ по ________________________________________

  (расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие

        шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

     Прошу включить в общий доход моей семьи:

     - алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме ____

руб. ____ коп. _________________________________________________________;

                    (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

                     на содержание которого выплачиваются алименты)

     - стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Прошу исключить из общей суммы   дохода   моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме _____________________ руб. _________ коп., удержанные по

исполнительному листу ___________________________________________________

                                    (указать реквизиты)

5. Сведения о доходах семьи за 3 месяца,  предшествующих  6 месяцам перед

месяцем подачи заявления:

N пп	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок
2.	Денежное довольствие	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
		Ребенок
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец (усыновитель, опекун, попечитель)
		Мать (усыновитель, опекун, попечитель)
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

Дата ___________ _____________/_________________________________________/

                   (подпись)                   (расшифровка)

6.  Дополнительные   сведения  о   факте   трудоустройства,   объективных

причинах  отсутствия  дохода  (пп. 4  п. 5  статьи  11  Закона  Рязанской

области от 21.12.2016 N 91-ОЗ):

Обстоятельства на дату подачи заявления	Заявитель Да/Нет (указать нужное)	Супруг (при наличии) Да/Нет (указать нужное)
Факт трудоустройства (если да, то указать место работы)
Инвалидность
Осуществление ухода за ребенком до достижения им возраста трех лет
Осуществление ухода за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, а также за престарелыми лицами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе, или лицами, достигшими 80 лет
Осуществление ухода за детьми (ребенком), не достигшими (достигшим) возраста 14 лет, в многодетной семье
Обучение по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

_______________/_________________________ "_____" _____________ ______ г.

   (подпись)             (ФИО)";