Приложение 1. Заявление о согласовании (утверждении) проекта информационных надписей и обозначений на объекте культурного наследия регионального значения, находящемся на территории области

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области государственной
услуги по согласованию установки
информационных надписей и обозначений
на объект культурного наследия регионального
значения, находящийся на территории области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (министру области - председателю

                                                      комитета)

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                  Заявление

             о согласовании (утверждении) проекта информационных

            надписей и обозначений на объекте культурного наследия

          регионального значения, находящемся на территории области

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., полное наименование юридического лица, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

просит   согласовать   (утвердить)   проект  информационных  надписей   и

обозначений на объект культурного наследия

_________________________________________________________________________

   (указать наименование и местонахождение объекта культурного наследия

_________________________________________________________________________

      в соответствии с актом о постановке на государственную охрану)

_________________________________________________________________________

     (фактический адрес местонахождения объекта культурного наследия)

     Ответ  прошу  выдать  на  руки  или  направить  по    адресу (нужное

подчеркнуть): ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ уведомления и контактная информация:

_________________________________________________________________________

            (для уведомления о необходимости получения паспорта

_________________________________________________________________________

       объекта культурного наследия или об отказе в предоставлении

                          государственной услуги)

Телефон: ____________________

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

            (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

_______________                                         _________________

     (дата)                                                  (подпись)

                                   Согласие

                  заявителя на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  в  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными

законами,  в  орган,  предоставляющий  государственную   услугу,   орган,

предоставляющий    муниципальную    услугу,     либо     подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных  частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от    27 июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг", на  основании  межведомственных  запросов,   либо в

организацию, указанную в  части  1.1  статьи 16  указанного  Федерального

закона, согласен.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" ________________       ___________ ________________________________

          (дата)              (подпись)   (расшифровка подписи заявителя

                                                  (представителя))