Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления комитетом культурного
наследия Саратовской области
государственной услуги по выдаче справки
о принадлежности (непринадлежности) объекта
недвижимого имущества, расположенного
на территории области, к объектам культурного
наследия, к выявленным объектам культурного наследия

                               Форма заявления

                   о предоставлении государственной услуги

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                (министр области - председатель комитета)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                  Заявление

     Прошу выдать справку о принадлежности (непринадлежности) к  объектам

культурного наследия, выявленным объектам культурного наследия __________

_________________________________________________________________________

                              (адрес объекта)

     Ответ  прошу  выдать  на  руки  или  направить  по    адресу (нужное

подчеркнуть):

_________________________________________________________________________

     Способ уведомления и контактная информация:

_________________________________________________________________________

         (для уведомления о необходимости получения справки)

     Телефон: _________________________

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

            (указать прилагаемые документы и количество экземпляров)

_______________                                            ______________

     (дата)                                                   (подпись)

                                   Согласие

                  заявителя на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие   в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона  от  27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а

также без использования средств автоматизации, обработку и  использование

моих персональных данных, содержащихся в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации предоставления государственной услуги.

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     На представление информации, доступ к которой ограничен федеральными

законами,  в  орган,  предоставляющий  государственную   услугу,   орган,

предоставляющий    муниципальную    услугу,     либо     подведомственную

государственному органу или органу местного  самоуправления  организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг,

предусмотренных  частью  1  статьи 1  Федерального  закона  от    27 июля

2010 года  N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных  услуг",  на   основании   межведомственных     запросов, в

многофункциональный центр либо  в  организацию,  указанную  в   части 1.1

статьи 16 указанного Федерального закона, согласен.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

"___" _____________               ___________ ___________________________

          (дата)                   (подпись)      (расшифровка подписи

                                                заявителя, представителя)