Приложение 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки в виде компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В _______________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

от _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу: ____________________________________________

                        (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

________________________________________________________________________,

этаж ___, этажность ____, количество комнат ___, площадь жилого помещения

____ кв. м, форма собственности ________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                          (кем выдан)

контактный телефон: _____________________________________________________

                               Заявление

  на предоставление мер социальной поддержки в виде компенсации расходов

           на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

   Прошу предоставить мне меры социальной поддержки в виде компенсации

       расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Право на меры социальной поддержки (категория)
			Заявитель

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

__________________

                        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     В    случае   изменения  условий,  влияющих  на  объем  и  основания

предоставления  мер  социальной  поддержки в виде компенсации расходов на

оплату    жилого    помещения   и  коммунальных  услуг  (изменение  места

постоянного  жительства,  состава семьи, изменение формы собственности на

жилое  помещение  (для  заявителей,  имеющих  право  на  меры  социальной

поддержки  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии

с  Федеральным  законом  от  24.11.1995  N 181-ФЗ  "О  социальной  защите

инвалидов  в  Российской  Федерации",  Законом  Российской  Федерации  от

15.05.1991    N 1244-1    "О   социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию    радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС",

Федеральным  законом  от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957  году  на  производственном  объединении "Маяк" и сбросов

радиоактивных  отходов  в  реку  Течу", Федеральным законом от 10.01.2002

N 2-ФЗ  "О  социальных  гарантиях  гражданам,  подвергшимся радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на

     Семипалатинском    полигоне"),  вступление  в  повторный  брак  (для

супруги  (супруга) погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой

Отечественной  войны,  супруги  (супруга)  погибшего  (умершего) ветерана

боевых  действий) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных

условий                                сообщить                         в

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

об изменениях и представить документы, подтверждающие указанные  условия,

для проведения соответствующего перерасчета.

Об  ответственности  за  представление  документов с  заведомо  неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения компенсации

расходов    по   оплате   жилого    помещения   и   коммунальных   услуг,

предупрежден(-а).

_____________________/_________________________/ "__" ___________ 20__ г.

 (подпись заявителя) (расшифровка подписи)              (дата)

_____________________/_________________________/ "__" ___________ 20__ г.

(подпись специалиста, (расшифровка подписи)             (дата)

принявшего заявление)