Приложение N 1. Представление заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении учителя на конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности в Удмуртской Республике

Приложение N 1
к Правилам проведения конкурса на
присуждение премий лучшим учителям

Конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности

______________________________________________________________

Регистрационный номер N: ___________ Дата регистрации заявки: ____________

Представление
заявителя (коллегиального органа управления образовательной организацией) о выдвижении учителя на конкурс на присуждение премий лучшим учителям за достижения в педагогической деятельности в Удмуртской Республике

Сведения об Учителе

Ф.И.О. _______________________________________________________________

______________________________________________________________________

Дата рождения ________ паспортные данные ______________________________

______________________________________________________________________

Л/с N _________________________________________________________________

ИНН ___________________________ Пенс. страх. св-во _____________________

Адрес места постоянного проживания Учителя: _____________________________

_______________________________________________________________________

Контактный телефон ________________ E-mail: ______________________________

_______________________________________________________________________

Основное место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с Уставом): _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Адрес образовательной организации: ______________________________________

_______________________________________________________________________

Контактный телефон _______________________ Факс ________________________

E-mail: ___________________________ http:_________________________________

Сведения о Заявителе

Наименование Заявителя (включая организационно-правовую форму):

_______________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, должность: _________________________________________

_______________________________________________________________________

Фактический адрес Заявителя (местонахождение): ___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________ Факс: _________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Подпись руководителя Заявителя:

__________________/________________________/ М.П.

N протокола и дата заседания органа Заявителя по выдвижению Учителя на участие в конкурсе

_______________________________________________

Дата подачи представления: ______________________

Подпись Учителя:

__________________/________________________/