Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                    Кому: __________________________

                                    ________________________________

                                                (наименование органа

                                      исполнительной власти субъекта

                                     Российской Федерации или органа

                                            местного самоуправления)

                                    от кого: _______________________

                                    ________________________________

                                     (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                                  юридического лица)

                                    ________________________________

                                    (контактный телефон, электронная

                                              почта, почтовый адрес)

                                    ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии),

                                                   данные документа,

                                           удостоверяющего личность,

                                           контактный телефон, адрес

                                                   электронной почты

                                               уполномоченного лица)

                                    ________________________________

                                    (данные представителя заявителя)

Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

______________________________ в отношении помещения, находящегося в

собственности ______________________________________________________

____________________________________________________________________

(для физических лиц/индивидуальных предпринимателей: ФИО,  документ,

удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН,  СНИЛС,  ОГРНИП

(для индивидуальных предпринимателей), для юридических  лиц:  полное

наименование   юридического   лица,  ОГРН,  ИНН   расположенного  по

адресу: ____________________________________________________________

__________________ (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________, _________________________________

                   (N дома, N корпуса, строения)

____________________________________________________________________

(N квартиры, (текущее  назначение  помещения (общая  площадь,  жилая

помещения) (жилое/нежилое) площадь) из (жилого/нежилого) помещения в

(нежилое/жилое) (нужное подчеркнуть)

Подпись ________________________

         (расшифровка подписи)

Дата ___________________