Приложение N 1. Заявление о внесении инициативного проекта

Приложение N 1
к Порядку выдвижения,
внесения, обсуждения, рассмотрения
инициативных проектов, а также
проведения их конкурсного отбора
в Камышловском городском округе

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о внесении инициативного проекта

                 ______________________________________

                 ______________________________________

                 ______________________________________

                  (наименование инициативного проекта)

     1. Инициатор проекта: _____________________________________________

                                (наименование инициатора проекта)

     2. Место реализации проекта: ______________________________________

     3. Сведения об уполномоченном представителе инициатора проекта:

     Ф.И.О. __________________________________________________________

     контактный телефон: ______________________________________________

     адрес электронной почты: __________________________________________

     4. Описание проекта:

     4.1.  Вопросы  местного  значения  или  иные  вопросы, право решения

которых   предоставлено  органам  местного  самоуправления  Камышловского

городского  округа в соответствии с Федеральным законом от 6 октября 2003

года N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в

Российской Федерации", на решение которых направлен инициативный проект:

____________________________________________________________

__________________________________________________________________

     4.2. Цель проекта:

     4.2.1.  пример - благоустройство территории Камышловского городского

округа;

     4.2.2. пример - дополнительное образование детей.

     4.3. Актуальность проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________

     4.4.  Обоснование  предложений  по  решению, указанной в пункте 4.4.

проблемы:

________________________________________________________

__________________________________________________________________

     4.6. Планируемые результаты от реализации проекта для населения:

     4.6.1. пример - создание новых объектов;

     4.6.2. пример - восстановление существующих объектов.

     4.7.  Благополучатели  при  реализации  проекта:  количество  прямых

благополучателей: ____ человек.

     4.8.  Создание благоприятных экологических и (или) природных условий

на территории Камышловского городского округа:

     4.8.1. ...;

     4.8.2. ...;

     ...

     4.9.    Применение    при    реализации  проекта  новых  эффективных

технических решений, технологий, материалов, конструкций и оборудования:

     не применяются;

     применяются (указать, какие именно) ________________________________

     5. Информация об объекте:

     5.1. Общая характеристика объекта:

_________________________________________________________________________

     5.2.    Дата   постройки,  текущее  состояние  объекта  (только  для

существующих объектов):

_________________________________________________________________________

     5.3. Информация о собственнике объекта: ____________________________

__________________________________________________________________

     (к заявке рекомендуется приложить документ, подтверждающий право

                           собственности на объект)

     6. Наличие технической документации: _______________________________

_________________________________________________________________________

           (указать существующую или подготовленную техническую

        документацию, приложить копии документации к данной заявке)

     7. Ожидаемый срок реализации проекта: ______________________________

                                                  (месяцев, дней)

     8. Эксплуатация и содержание объекта: ______________________________

__________________________________________________________________

     9.   Характеристика  проекта  в  соответствии  с  критериями  оценки

инициативного проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________

     10.   Предварительный  расчет  необходимых  расходов  на  реализацию

инициативного проекта:

N п/п	Наименование расходов	Общая стоимость		Финансирование за счет:
				средств населения		средств бюджета Камышловского городского округа		иных источников (указать источники)
		руб.	%	руб.	%	руб.	%	руб.	%
1	Разработка технической документации
2	Строительные работы (работы по реконструкции)
3	Приобретение материалов
4	Приобретение оборудования
5	Технический надзор
6	Прочие расходы (описание)
Итого:

     Сведения  о  планируемом  (возможном)  финансовом,  имущественном  и

(или) трудовом участии заинтересованных лиц в реализации данного проекта:

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________

     11. Дополнительная информация:

__________________________________________________________________

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

...

Инициатор проекта (представитель (представители) инициатора проекта):

__________________________________________________________________

                       (подпись, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г.