Приложение N 13. Маршрутизация пациентов при сочетании острой сосудистой патологии и хронической болезни почек (ХБП)

Приложение N 13
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 19 мая 2022 г. N 1578

Маршрутизация пациентов при сочетании острой сосудистой патологии и хронической болезни почек (ХБП)

1. Пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зоне инвазивной стратегии транспортируются в региональный сосудистый центр по месту обращения без учета степени почечной дисфункции.

1.1. Тактика дальнейшего ведения пациента при подтверждении у него почечной недостаточности определяется после выполнения чрескожного коронарного вмешательства.

1.1.1. Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, после стабилизации состояния на 1-2 сутки переводятся в сосудистые центры МО, где возможно его проведение (ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2), ГБУЗ НСО "ГКБ N 11" (ПСО N 10), ГБУЗ НСО "ГКБ N 34 (ПСО N 1).

1.1.2. Пациентам с ХБП в анамнезе или впервые выявленным снижением почечной функции проводится консервативная терапия с ежедневным мониторированием уровня креатинина, скорости клубочковой фильтрации. При критическом снижении почечной функции: уровни креатинина в плазме крови более 700 мкмоль/л, калия более 6 ммоль/л, мочевины более 35 ммоль/л, пациент консультируется нефрологом отделения экстренной и плановой медицинской помощи и решается вопрос о дальнейшей тактике его лечения и маршрутизации.

2. Пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в зоне фармако-инвазивной стратегии после проведения догоспитального тромболизиса транспортируется в сосудистый центр (РСЦ, ПСО) по месту обращения.

2.1. Тактика лечения пациента с учетом степени почечной недостаточности определяется после выполнения системного тромболизиса, оценки его эффективности и оценки почечной функции.

2.1.1. Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, с ХБП в анамнезе и впервые выявленным снижением почечной функции при уровне креатинина в плазме крови более 700 мкмоль/л, калия более 6 ммоль/л, мочевины более 35 ммоль/л для проведения спасающей и плановой ЧКВ направляются в ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2), после предварительного согласования на уровне телефонной консультации с дежурным кардиологом РСЦ (контактный телефон: +7-983-510-9105).

2.1.2. Пациенты с ХБП без критического снижения показателей почечной функции в момент ее оценки после проведения системного тромболизиса, для проведения спасающей и плановой ЧКВ направляются в РСЦ в соответствии с маршрутизацией (приложение N 4, 5, 7, 8).

3. Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST:

3.1. крайне высокого риска:

3.1.1. Маршрутизируются в РСЦ и ПСО по месту жительства.

3.1.2. При госпитализации в РСЦ оценка почечной функции и тактика дальнейшего ведения определяется после выполнения ЧКВ.

3.1.3. При госпитализации в ПСО в кратчайшее время должны быть переведены в РСЦ согласно маршрутизации, изложенной в п. 2.1.1. и 2.1.2. данного приложения.

3.2. высокого риска:

3.2.1. Маршрутизируются в РСЦ и ПСО по месту жительства.

3.2.2. Тактика лечения с учетом выраженности почечной недостаточности и степени риска ОКС уточняется при поступлении пациента в стационар в ходе получения результатов лабораторных и инструментальных исследований.

3.2.3. Пациенты, находящиеся на хроническом гемодиализе, с ХБП в анамнезе и впервые выявленным, с критическим снижением почечной функции (уровни креатинина в плазме крови более 700 мкмоль/л, калия более 6 ммоль/л, мочевины более 35 ммоль/л) для проведения КАГ и ЧКВ направляются в ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2), после предварительного согласования на уровне телефонной консультации с дежурным кардиологом РСЦ (контактный телефон: +7-983-510-9105) в сроки до 24 часов с момента развития ОКС.

3.2.4. Пациенты с ХБП без критического снижения показателей почечной функции в момент ее оценки для проведения ЧКВ направляются в РСЦ в соответствии с маршрутизацией (приложение N 4, 5, 7, 8, 9) в сроки до 24 часов с момента развития ОКС.

3.3. низкого риска:

3.3.1. Маршрутизируются в РСЦ и ПСО по месту жительства.

3.3.2. Вопрос о целесообразности проведения ЧКВ рекомендуется обсуждать после тщательной оценки соотношения риска и пользы данной процедуры, с учетом выраженности нарушения функции почек.

4. Пациенты с ОКС, находящиеся на хроническом гемодиализе, при стабилизации течения острого коронарного синдрома для дальнейшего лечения могут быть переведены в кардиологическое отделение МО, максимально приближенной к диализному центру пациента с рекомендациями по дальнейшей диагностике и лечению (в соответствии с таблицей).

5. Пациенты с ХБП без критического снижения почечной функции нуждаются:

5.1. в ежедневном лабораторном мониторинге в условиях СЦ,

5.2. в использовании при умеренной и тяжелой ХБП (СКФ -15-44 мл/мин/1,73 м), в ходе ЧКВ минимального количества низко- и изомолярного контрастного вещества. Если ожидаемый объем контрастного вещества во время КАГ/ЧКВ превышает 100 мл, рекомендуется проведение гидратации с использованием изотонического раствора натрия хлорида - в/в инфузия со скоростью 1 мл/кг/ч до и как минимум 24 ч после ее окончания (для пациентов с ФВ ЛЖ 35% или хронической СН >2 ФК по NYHA - 0,5 мл/кг/ч). Возможно использование методик с гидратацией под контролем центрального венозного давления или в/в введением фуросемида с восполнением объема потерянной жидкости изотоническим раствором натрия хлорида.

Маршрутизация пациентов с ОКС в зависимости от почечной функции

ВАРИАНТ ОКС	ЭТАПЫ МАРШРУТИЗАЦИИ
	1.	2.	3.	4.	5.
ОКС с подъемом ST, инвазивная стратегия	Госпитализация в РСЦ по месту взятия	ЧКВ	Оценка почечной функции	ГД-пациенты	ЗПТ в ГБУЗ НСО "ГКБ N 11" (ПСО N 10)
				ХБП с критическим снижением почечной функций	ЗПТ в ГБУЗ НСО "ГКБ N 34" (ПСО N 1)
				ХБП с умеренно сниженной почечной функции	Наблюдение, консервативное лечение
ОКС с подъемом ST, фармако-инвазивная стратегия	Догоспитальный тромболизис	Госпитализация в СЦ по месту жительства	Оценка почечной функции	ГД-пациенты	ЧКВ и ЗПТ в ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2)
				ХБП с критическим снижением почечной функций
				ХБП с умеренно сниженной почечной функции	ЧКВ в РСЦ по месту прикрепления
ОКС без подъема ST, крайне высокий риск	Госпитализация в РСЦ по месту взятия	ЧКВ	Оценка почечной функции	ГД-пациенты	ЗПТ в ГБУЗ НСО "ГКБ N 11" (ПСО N 10)
				ХБП с критическим снижением почечной функций	ЗПТ в ГБУЗ НСО "ГКБ N 34" (ПСО N 1)
				ХБП с умеренно сниженной почечной функции	Наблюдение, консервативное лечение
	Госпитализация в ПСО по месту взятия	Оценка почечной функции	ГД-пациенты	ЧКВ в ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2)	ЗПТ
			ХБП с критическим снижением почечной функций
			ХБП с умеренно сниженной почечной функции	ЧКВ в РСЦ по месту прикрепления	Наблюдение, консервативное лечение
ОКС без подъема ST, высокий риск	Госпитализация в СЦ по месту взятия	Оценка почечной функции	ГД-пациенты	ЧКВ в ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2)	ЗПТ
			ХБП с критическим снижением почечной функций
			ХБП с умеренно сниженной почечной функции	ЧКВ в РСЦ по месту прикрепления	Наблюдение, консервативная тактика
ОКС без подъема ST, низкий риск	Госпитализация в СЦ по месту взятия	Оценка почечной функции	ГД-пациенты	ЧКВ после тщательной оценки соотношения риска и пользы данной процедуры, с учетом выраженности нарушения функции почек.	КАГ, ЧКВ в РСЦ по месту прикрепления с переводом в кардиологическое отделение, приближенное к диализному центру пациента
			ХБП с критическим снижением почечной функций		КАГ, ЧКВ в ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2)
			ХБП с умеренно сниженной почечной функции		КАГ, ЧКВ в РСЦ по месту прикрепления

Маршрутизация пациентов с ХБПс5д, получающих ЗПТ методом программного гемодиализа, при стабилизации течения ОКС
(определяется принадлежностью к амбулаторного диализному центру)

Диализный центр	Сосудистый центр
"Нефролайн-Новосибирск"	ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2)
"Нефролайн-Сибирь" в Новосибирске	ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2)
"Нефролайн-Сибирь" в Карасуке	ГБУЗ НСО "Карасукская ЦРБ" (ПСО N 6),
"Б.Браун" в Новосибирске	ГБУЗ НСО "ГНОКБ" (РСЦ N 2)
"Б.Браун" в Искитиме	ГБУЗ НСО "ЦКБ" (РСЦ N 6) ГБУЗ НСО "Бердская ЦГБ" (ПСО N 4) ГБУЗ НСО "Искитимская ЦГБ"
"Б.Браун" в Куйбышеве	ГБУЗ НСО "Куйбышевская ЦРБ" (ПСО N 5)
"Б.Браун" в Татарске	ГБУЗ НСО "Татарская ЦРБ" (ПСО N 5)
"Фрезениус"	ГБУЗ НСО "БСМП N 2" (ПСО N 9)
Кабинет гемодиализа на базе ГБУЗ НСО "Ордынская ЦРБ"	ГБУЗ НСО "Ордынская ЦРБ" (ПСО N 11)

ГД-пациенты, прикрепленные комиссией по ЗПТ к амбулаторным диализным центрам сети "Б.Браун", после выполнения ЧТКВ со стентированием на базе РСЦ N 2, по стабилизации состояния переводятся в кардиологическое отделение ГБУЗ НСО "ГКБ N 11" (ПСО N 10)