Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 19.05.2022 N 208а

Форма

В _______________________________

(Указать наименование учреждения)

____________________________________

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Адрес места жительства (пребывания):

_______________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

________________________________________

(Вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Контактный номер телефона (при наличии):

___________________________________

Заявление
о предоставлении обслуживания легковым автомобильным транспортом (социальное такси)

Прошу принять решение об обслуживании легковым автомобильным транспортом (социальное такси).

Перечень прилагаемых документов:

Наименование документов	Соответствие копии документа оригиналу подтверждаю/ отметка о предоставлении (подпись специалиста)
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность
Копия паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя (предоставляется при обращении представителя)
Копия документа, подтверждающего полномочия представителя (предоставляется при обращении представителя)
Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности (предоставляется по инициативе заявителя)
Заключение медицинской организации о наличии заболевания, дающего право инвалиду на обслуживание легковым автомобильным транспортом (социальное такси) (предоставляется по инициативе заявителя)
Согласие заявителя (представителя) на обработку персональных данных

Прошу запросить заключение медицинской организации о наличии заболевания, дающего право инвалиду на обслуживание легковым автомобильным транспортом (социальное такси), "да" / "нет" (нужное подчеркнуть) в:

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Указать медицинскую организацию, в которой ранее было получено заключение)

Об отказе в обслуживании меня легковым автомобильным транспортом (социальное такси) прошу уведомить меня посредством:

_____________________________________________________________________________

(Указать один из следующих способов уведомления: номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Разъяснено и понятно, что при выезде гражданина, имеющего право на обслуживание автомобильным транспортом (социальное такси), на постоянное место жительства за пределы Томской области и (или) отсутствии у него нарушений здоровья, дающих право на обслуживание легковым автомобильным транспортом (социальное такси), необходимо уведомить в письменной форме учреждение, выдавшее талон(ы) на обслуживание легковым автомобильным транспортом (социальное такси), о таких обстоятельствах в течение 2 рабочих дней со дня наступления таких обстоятельств.

________________________	_______________	_____________________________
(Число, месяц, год)	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления _____________________

Дата приема заявления ___________________

Специалист, принявший заявление	_______________	______________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------Линия отреза--------------------------

Расписка-уведомление о приеме документов	________________________________________
	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

на ____________ листах.

Регистрационный номер заявления _______________________

Дата приема заявления ______________________

Специалист, принявший заявление	_____________________	__________________________
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)