Приложение 2. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации переводимого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого помещения в
жилое помещение"

                                               В комиссию по согласованию

                                                   переустройства и (или)

                                           перепланировки и приемке работ

                                          после завершения переустройства

                                       и перепланировки жилого (нежилого)

                                            помещения, и (или) иных работ

                                                    в перепланируемом или

                                                    переводимом помещении

                                         на территории города Ялуторовска

                                Заявление

      о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

   и (или) перепланировки и (или) иных необходимых работ по ремонту,

            реконструкции, реставрации переводимого помещения

от_______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                    если

_________________________________________________________________________

  ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                            порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                                   интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                                образование,

_________________________________________________________________________

     поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                              подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

иные работы по ремонту, реконструкции, реставрации помещения, выполненные

в соответствии с проектом, разработанным ________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и на основании решения __________________________________________________

от _________________________ N _________________ (путем выезда приемочной

комиссии   непосредственно  в   помещение  для  осмотра  и   установления

соответствия выполненных ремонтно-строительных работ выданному  решению о

переводе жилого помещения  в нежилое  помещение и  нежилого  помещения  в

 жилое  помещение), а  также выдать  документ, подтверждающий  завершение

переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения и (или) иных

 необходимых работ по ремонту,  реконструкции,  реставрации  переводимого

 помещения.

 Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                        (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                             исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ ___________________ Окончание работ ________________________

Расписку в получении Заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес:___________________ __________________________________	В форме электронного сообщения на адрес:______________________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес:___________________ _____________________________________	При личном обращении в МФЦ

О дате и времени  выезда  приемочной  комиссии  для приемки  работ  прошу

 проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

______ ___________ 20__ года ____________________ _______________________

(дата)                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

______ ___________ 20__ года ____________________ _______________________

(дата)                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

______ ___________ 20__ года ____________________ _______________________

(дата)                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

________ ___________ 20__ года ____________________ _______________________

(дата)                        (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме

                                              _____ ___________ 20__ года

     Входящий номер регистрации заявления N _______

Выдана расписка в получении документов   ______ _______________ 20__ года

                                    N ______

Расписку получил                              _____ ___________ 20__ года

                                            ___________________________

                                                (подпись заявителя)

(Должность		(подпись)
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)