Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                        в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

                    и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),    место  жительства,  номер  телефона,  адрес  электронной;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ______________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                      квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

     (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                   нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

________________________________________________________________________,

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

 (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ:

с "____" ________________ 20_____года

по "____" _______________ 20_____года

Режим производства ремонтно-строительных работ с

по

часов в ______________________ дни.

Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от

"

"

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону
	посредством почтового отправления по следующему адресу: ______________________________________________________________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: __________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или)

	на		листах;
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на ____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

помещения  в  многоквартирном  доме (представляется в случаях, если такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на______ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на ________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: ____________________________________________

     (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		года
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"		"		20		года
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"			"		20		года
				(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

     (следующие    позиции    заполняются  должностным  лицом,  принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

года

Входящий номер регистрации заявления N _______

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

года

                                  N ______

Расписку получил

"

"

20

года

                                  ___________________________

                                      (подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)