Приложение 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                               В комиссию по согласованию

                                                   переустройства и (или)

                                           перепланировки и приемке работ

                                          после завершения переустройства

                                       и перепланировки жилого (нежилого)

                                            помещения, и (или) иных работ

                                                    в перепланируемом или

                                                    переводимом помещении

                                         на территории города Ялуторовска

                               Заявление

  о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или)

            перепланировки помещения в многоквартирном доме

от_______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, арендатор, собственник помещения, либо

                             собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                                если

_________________________________________________________________________

ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                         порядке представлять их

_________________________________________________________________________

                               интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

                               образование,

_________________________________________________________________________

  поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд,

                                   этаж)

Собственник (и), наниматель (и), арендатор (ы) помещения:________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу   принять   работы   по  переустройству   и  (или)   перепланировке

 помещения,  выполненные  в   соответствии  с   проектом,   разработанным

________________________________________________________________________,

и на основании решения___________________________________________________

от _________________________ N _____________.

Ремонтно-строительные работы выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                           исполнителя работ)

Ремонтно-строительные работы выполнены в сроки:

Начало работ _________________      Окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _________________________	При личном обращении в МФЦ

О дате и времени выезда Комиссии для приемки работ прошу проинформировать

 по адресу электронной почты ____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ года   ___________________ _________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ года   ___________________ _________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ года   ___________________ _________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ года _________________ _____________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

---------------------------------------------------------------------------

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

20

года

Входящий номер регистрации заявления N _______

Выдана расписка в получении документов

"

"

20

года

                                  N ______

Расписку получил

"

"

20

года

                                  ___________________________

                                      (подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)