Приложение 4. Акт рассмотрения претензий

Приложение 4

Форма 1

АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИЙ

Место составления акта __________________________________________________

                          владелец, Ф.И.О. физического представителя

_________________________________________________________________________

                  (юридического лица), почтовый адрес

_________________________________________________________________________

Составлен комиссией в составе:

представителя предприятия-поставщика (изготовителя) _____________________

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., должность

представителя инспекции гостехнадзора ___________________________________

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О., должность

представителя владельца _________________________________________________

                                        Ф.И.О., должность

на машину или оборудование ______________________________________________

                                наименование машины или оборудования

Марки ____________________________, дата ремонта _______________________,

дата  ввода  машины или оборудования  в эксплуатацию  (после  реализации,

ремонта) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предприятие-поставщик (изготовитель, сервисная организация) _____________

_________________________________________________________________________

заводской номер ____________________, номер двигателя ___________________

машина наработала со времени ввода в эксплуатацию _______________________

часов (дней), при работе ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            указать тип работ

_________________________________________________________________________

Неисправность машины или оборудования выразилась ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявленные нарушения правил эксплуатации ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вывод комиссии __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате _______

_________________________________________________________________________

Для восстановления машины или оборудования необходимо заменить следующие

агрегаты (узлы, детали) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

         наименование агрегатов (узлов, деталей), N по каталогу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предприятие-поставщик (изготовитель) должен поставить по адресу _________

_________________________________________________________________________

следующие агрегаты (узлы и детали) ______________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель предприятия-                      Представитель   владельца

поставщика (изготовителя,

сервисной организации)

__________________________                      _________________________

        подпись                                           подпись

"__" _____________ 200_ г.                      "__" ____________ 200_ г.

Представитель                                   Другие   члены   комиссии

инспекции гостехнадзора

_______________________                         _________________________

"__" __________ 200_ г.                         "__" ____________ 200_ г.

Ремонтные  работы по  восстановлению  машины или  оборудования  завершены

_____________________________________ (дата)

Отремонтированная   машина   или    оборудование   возвращена   владельцу

_____________________________________ (дата)

Представитель предприятия-поставщика              Представитель владельца

(изготовителя, сервисной организации)

_____________________________________             _______________________

              подпись                                     подпись