Приложение N 4. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 4

Для юридических лиц

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                          _______________________________________________

                                (полное наименование организации и

                                   организационно-правовой формы)

                          в лице:

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                    (ФИО руководителя или иного

                                       уполномоченного лица)

                          Документ, удостоверяющий личность заявителя:

                          _______________________________________________

                                          (вид документа)

                          _______________________________________________

                                          (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                          Сведения о государственной регистрации

                          юридического лица:

                          ОГРН

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ИНН

                          _______________________________________________

                          Место нахождения

                          _______________________________________________

                          Контактная информация:

                          номер тел. 1 __________________________________

                          номер тел. 2 __________________________________

                          эл. почта _____________________________________

Для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей

                          ФИО

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________________

                                          (вид документа)

                          _______________________________________________

                                          (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                          ОРГНИП (для ИП)

                          _______________________________________________

                          Адрес регистрации

                          _______________________________________________

                          Представитель по доверенности или законный

                          представитель:

                          ФИО

                          _______________________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность:

                          _______________________________________________

                                          (вид документа)

                          _______________________________________________

                                          (серия, номер)

                          _______________________________________________

                                        (кем, когда выдан)

                          Реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия:

                          _______________________________________________

                          Контактная информация:

                          номер тел. 1 __________________________________

                          номер тел. 2 __________________________________

                          эл. почта _____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  утвердить схему расположения земельного участка или земельных

участков на кадастровом плане территории.

     Земельный участок площадью __________ кв м, расположенный по адресу:

____________________, ул. ____________________________________, д._______

________________________________________________________________________.

              (при отсутствии адреса земельного участка иное

               описание местоположения земельного участка)

     Кадастровый    номер   земельного  участка  или  кадастровые  номера

земельных участков ________________, ________________, _________________,

   (указываются, если земельный (-ые) участок (-ки) образуется (-ются)

  из земельного (-ных) участка (-ов), сведения о котором (-ых) внесены в

                  государственный кадастр недвижимости)

________________________________________________________________________.

  (территориальная зона, в границах которой образуется земельный участок

    или вид разрешенного использования образуемого земельного участка)

     Земельный участок относится к ______________________________________

                                       (указывается категория земель)

     Предполагаемая цель использования земельного участка: ______________

________________________________________________________________________.

 (указывается цель использования земельного участка, в том числе и цели,

                     не связанные со строительством)

     Результат  муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес

следующим способом:

/-\

| | В электронном виде в личный кабинет Единого  портала  государственных

\-/ услуг, портала государственных и муниципальных услуг Амурской области

/-\

| | В МФЦ

\-/

Подпись заявителя ___________________________

                     (расшифровка подписи)

Дата ___________________