Приложение N 5. Форма перечетной ведомости

Приложение N 5

                                  ФОРМА                                  

                          перечетной ведомости                           

     Перечетная   ведомость  деревьев  и  кустарников,  расположенных  по

адресу: ________________________________________________________________,

           (указывается адрес (месторасположение) зеленых насаждений,

                    кадастровый номер земельного участка)

для проведения работ ____________________________________________________

                                       (вид работ)

_________________________________________________________________________

             (указывается заявитель: для юридического лица -

     полное наименование организации, для физического лица - Ф.И.О.)

N п/п	Наименование породы	Количество, шт.		Диаметр, см, площадь, кв. м, протяженность, п. м	Характеристика состояния зеленых насаждений (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)	Примечание (сохранить, вырубить, пересадить)
		деревьев	кустарников
1	2	3	4	5	6	7
	Итого

     Количество деревьев и кустарников:

     подлежащих сохранению: деревьев ________ кустарников ____________

     подлежащих вырубке: деревьев ________ кустарников _______________

     подлежащих пересадке: деревьев ________ кустарников _____________

     Площадь уничтожаемого травяного покрова (газона) ________ кв. м

     Составил (должность, Ф.И.О., подпись)

     Проверил (должность, Ф.И.О., подпись)

     Дата _______________